Vývoj jadierok u detí a dysplázia bedrového kĺbu

Dysplázia bedrového kĺbu je vývojová porucha, pri ktorej dochádza k chybnému vývoju jamky (acetabula) a hlavice v bedrovom kĺbe. Termín vývojová bedrová dysplázia (VBD) je široký pojem, pod ktorým nachádzame ľahké odchýlky v bedrovom kĺbe, ako aj čiastočné alebo úplné vykĺbenie v bedre. Preto sa tiež môžeme stretnúť s pojmom vykĺbenie alebo luxácia bedier.

V našej populácii sa ochorenie vyskytuje asi u 5 % detí. Pri súčasnej pôrodnosti sa tak ročne lieči asi 5 000 detí. Častejšie sú postihnuté dievčatá pod vplyvom hormónu relaxínu, ktorý spôsobuje vyššiu mobilitu v kĺbe. Častejšie býva postihnutie ľavej strany, niekedy je nález obojstranný.

Je to vývojová choroba, na ktorej sa podieľajú ako dedičné faktory, tak vplyvy vonkajšieho prostredia. Riziko dysplázie zvyšujú: celková väčšia mobilita kĺbov, výskyt VBD v rodine (rodičia, prarodičia). Stretávame sa s ňou u prvorodených detí, pri väčších plodoch (nad 4 000 g) a pri tehotenstve s menším obsahom plodovej vody (oligohydramnión). Častejšie sa vyskytuje u detí narodených panvovým koncom.

Diagnóza sa stanoví klinickým, sonografickým a prípadne röntgenologickým vyšetrením. Takzvaným trojitým sitom (3 kontrolami) by mali prejsť všetky narodené deti. Prvá kontrola je klinická a robí ju ortopéd už v pôrodnici v prvých štyroch dňoch života. Do šiestich týždňov od narodenia nasleduje druhá kontrola, pri ktorej sa vyšetrujú bedrá pomocou ultrazvuku. V troch mesiacoch sa väčšinou vyšetruje naposledy, opäť ultrazvukom. Pri nejasných nálezoch alebo pri luxácii bedier sa robí prehľadný röntgen bedrových kĺbov. Zavedená prevencia VBD je u nás plne hradená poisťovňou.

Liečba bedrovej dysplázie sa začína vždy konzervatívnou cestou (nie operačnou). Pri ľahkých formách sa predpisuje abdukčná perinka. Ľahko sa aplikuje, pripevňuje sa pomocou suchého zipsu na plienku a dieťa ju veľmi dobre znáša. Pri pokročilých nálezoch a pri čiastočnom alebo úplnom vymknutí kĺbu sa používajú Pavlíkove remence alebo pri menších Wagnerove pančušky. Lekár v ambulancii remence nasadí a prispôsobí tak, aby plnili svoj účel. Abdukčná perinka aj Pavlíkove remence sa nosia celý deň a snímajú sa iba pri kúpaní. Liečba trvá priemerne tri mesiace. Pri vymknutí bedrového kĺbu je niekedy potrebné dieťa hospitalizovať. K operačnému zákroku sa pristupuje iba výnimočne. Týka sa menej než jedného percenta všetkých liečených detí. Systém dvojitého balenia, teda používanie dvoch preložených bavlnených plienok, sa na liečbu ani na prevenciu VBD už nevyužíva, aj keď sa niekedy odporúča na správne polohovanie dolných končatín dieťaťa.

Následky neliečenej VBD môžu byť ťažké. U malých detí sa prejavujú krívaním, bolesťou a obmedzeným pohybom v bedrovom kĺbe. V dospelosti sa tieto problémy zhoršujú a objavuje sa predčasná artróza, ktorá sa končí operáciou a umelou náhradou bedrového kĺbu.

Jedným z prvých dôležitých odporúčaní lekárov po narodení každého dieťatka je balenie jeho nožičiek „na široko“. Názory na túto problematiku sa však rozchádzajú. Aspoň čo sa týka rád tunajších a zahraničných lekárov (ortopédov, pediatrov) určite. Tam totiž balenie „na široko“ nepoznajú... Ako to teda vlastne je? Je to skutočne dôležité? Pátrali sme za vás...

Čo je to balenie „na široko“?

Zabalenie plienočiek medzi nožičkami tak, aby bolo postavenie bedrových kĺbikov od seba veľmi široko. Z toho vyplýva aj samotné pomenovanie.

Ako sa to robí?

Najprv je vhodné dať dieťatku jednorázovú plienočku, ktorá dobre saje moč a odvádza ho od jeho pokožky. Na ňu sa poskladajú dve látkové bavlnené plienky tak, aby vznikol pruh široký 15 - 20 cm (plienku zložíme na tretiny a potom prehneme na polovicu). Tieto látkové plienky ešte prichytíme gumenými ortopedickými (poštolkovými) nohavičkami a dobre zapneme.

Neskôr, keď je bábätko väčšie, stačí kombinácia: jedna jednorázová plienka a jedna poskladaná látková plienka zaviazaná gumenými nohavičkami.

Iste sa mnohé mamičky pozastavia na tým, čo robiť počas týchto letných horúčav. S bábätkom treba ísť aj von a takto zabalené sa v toľkých plienkach iste bude potiť, prehrievať a cítiť nepohodlne. Aj tu však existuje riešenie. Počas prechádzok po vonku zvoliť len jednu jednorázovú plienočku a doma zabaliť „na široko“, alebo zakúpiť špeciálne bavlnené plienky, ktoré vyzerajú ako jednorázové, ale dajú sa oprať. Tie sú už prispôsobené tak, aby nožičky a kĺbiky dieťatka „stáli“ na široko. Dajú sa zakúpiť v špecializovaných obchodoch s dojčenskými potrebami alebo cez internet.

Ako už bolo naznačené v úvode, baliť „na široko“ treba dieťatko od jeho narodenia až do vyšetrenia u ortopéda, ktorý potvrdí, že kĺbiky dieťatka sú dostatočne vyvinuté na to, že postavenie v balení „na široko“ už nepotrebujú.

Zvyčajne to tak býva okolo štvrtého mesiaca, ale niektoré detičky potrebujú balenie „na široko“ až do šiestich mesiacov. Odporúčania ortopéda treba v tomto jednoznačne rešpektovať!

Dieťatko sa pri ňom musí vyzliecť od pása nadol. Lekár opatrne prehmatá nožičky dieťatka, zhodnotí odpor a pružnosť kĺbikov. Pohyby majú byť plynulé, prirodzené a majú mať veľký rozsah. Potom nasleduje vyšetrenie ultrazvukom. Na bedrá sa nanesie trošku gélu a sondou ortopéd pozorne prezrie kĺby a tzv. jadierka. Vo výnimočných prípadoch sa ešte používa doplňujúce vyšetrenie röntgenom.

Vyšetrení na bedrové kĺbiky novorodencov je hneď niekoľko: ako prvé sa robí ešte v pôrodnici, potom v 3. - 4. týždni, neskôr v 6. - 7. týždni a treťom až štvrtom mesiaci. U niektorých detičiek ortopéd ešte odporučí kontrolné vyšetrenie aj v šiestom mesiaci života.

Prečo sa vyšetrujú bedrové kĺbiky?

Vyšetrenia bedrových kĺbikov novorodencov patria k povinným preventívnym opatreniam, ktorými sa chce zabrániť ich nesprávnemu postaveniu a vrodený anomáliám. Je to teda veľmi dôležité! Veľa detičiek sa rodí s nedostatočne vyvinutými bedrovými kĺbmi alebo s nesprávnym postavením kĺbovej hlavice voči kĺbovej jamke. Vhodná a hlavne skorá liečba môže zabrániť neskorším poškodeniam a poruchám hybnosti detských kĺbikov.

Čo sú to jadierka a dokedy by sa mali objaviť?

Pri ultrazvukovej kontrole sa tiež sleduje vývoj osifikačných jadier v hlavici stehennej kosti. Tieto jadrá sú základom pre vznik kostí. Objavujú sa v 1. - 10. mesiaci veku dieťaťa, najčastejšie však okolo 3. mesiaca. Keď sa vývoj týchto jadierok výrazne oneskoruje alebo jadierka úplne chýbajú, podstúpi dieťa podrobnejšie ortopedické vyšetrenie.

Pokiaľ sa kĺbiky, jadierka a celkové postavenie nožičiek nevyvíja tak ako má, dieťa je sledované častejšie a lekár mu môže naordinovať rôzne podporné pomôcky - remienky (Pavlíkove remence) alebo špeciálnu abdukčnú perinku. Tá sa ľahko aplikuje, pripevňuje sa pomocou suchého zipsu na plienku a dieťa ju veľmi dobre znáša.

Obidve spomínané rehabilitačné pomôcky sa nosia celý deň a snímajú sa iba pri kúpaní. Liečba trvá priemerne tri mesiace.

Vyšetrenie bedrových kĺbov vykonáva ešte v pôrodnici neonatológ alebo pediater. Ak jeden z nich odhalí patologický nález, novorodenca ihneď odošle k ortopédovi. „Dôvodom je, aby sa čo najskôr diagnostikovala luxácia, teda vykĺbenie bedrových kĺbov,“ hovorí prof. MUDr. V prípade, že lekár v pôrodnici nezachytí nič podozrivé, vaše bábätko napriek tomu čaká prehliadka bedrových kĺbov u ortopéda. Podstúpiť by ju malo najneskôr do 4. až 6. týždňa po narodení.

„Vďaka kombinovanému klinicko-sonografickému skríningu zachytávame deti, ktoré nemajú dostatočne vyvinuté bedrové kĺby alebo ich majú vykĺbené, oveľa skôr ako v minulosti. Predtým sa deti vyšetrovali až vo veku 3 mesiacov,“ vysvetľuje profesor Kokavec. V porovnaní s minulými rokmi sa zmodernizoval aj spôsob vyšetrovania. Kedysi sa bedrové kĺby röntgenovali, v súčasnosti sa ich zrelosť hodnotí pomocou ultrazvuku. „Hoci sa dnes pri malých deťoch od röntgenovania upúšťa, pri liečbe patologických stavov býva často nevyhnutný.

DDH zahŕňa široké spektrum odchýlok a porúch funkcie bedrového kĺbu. Jej podstatou je nesprávne postavenie hlavy stehnovej kosti voči kĺbovej jamke. Povedal vám lekár pri ortopedickom vyšetrení novorodeneckých kĺbov, že váš drobec je zdravý? Znamená to, že ďalšie sledovanie už pravdepodobne nepotrebuje, pretože má zrelé a centrované bedrové kĺby. Skríningové vyšetrenie však môže odhaliť ešte nezrelé alebo nestabilné kĺby. Za týchto okolností sa nález môže buď spontánne zlepšiť alebo aj zhoršiť. V tom prípade lekár dieťaťu zvyčajne odporučí široké balenie do plienok alebo liečbu abdukčnou ortézou. Ide o špeciálnu pomôcku, ktorá dieťa fixuje v polohe širokého sedu s pokrčenými nožičkami. Je pre telo prirodzená, v rovnakej pozícii je za ideálnych podmienok uložené aj v maternici a môže kopať, čím si kĺby samo lieči.

„Veď aj známy český ortóped Pavlík učil, že bedrový kĺb je orgánom pohybu a pohybom sa vyvíja aj lieči. Pohyb ale treba správne usmerniť,“ objasňuje profesor. A nemajte strach, deti si na liečbu uvedenou ortézou zvykajú naozaj rýchlo.

Ortopéd môže pri skríningu zistiť aj to, že hlava stehennej kosti sa nenachádza v panvovej jamke. Ide o takzvanú dislokáciu, ktorú treba okamžite liečiť. „Vykĺbený bedrový kĺb u malých detí niekedy zreponujeme, čiže vrátime ho na miesto pomocou Ortolaniho manévru. U starších detí už ale tento postup nebýva vždy možný. V ich prípade naloženiu sadry predchádza dvoj-trojtýždňová tzv. „over head trakcia“. „Pri nej sú deti hospitalizované a nožičky sa im ťahom postupne roznožujú, až kým kĺb doslova neskočí na správne miesto. Potom túto oblasť zasadrujeme v dobrej pozícii na 6 týždňov. Niekedy sa však vykĺbený kĺb napriek spomenutým opatreniam nedá vrátiť na svoje miesto a riešením je až otvorená repozícia.

„Znamená to, že ho na svoje pôvodné miesto uložíme operačne. Aj keď k včasnému odhaleniu DDH napomáha celoplošný skríning, ešte aj v súčasnosti lekári zachytia deti s veľmi zanedbanými formami tejto diagnózy. Na minimálne jeden si spomína aj profesor Kokavec. „Mali sme v minulosti staršie dievčatko, ktoré sa narodilo síce na Slovensku, no k pediatrovi chodilo do zahraničia. Do nemocnice sa dostalo po autonehode, po ktorej lekári objavili vyskočený bedrový kĺb. Takýto stav je potrebné, samozrejme, ihneď napraviť a kĺb vrátiť naspäť. Z röntgenovej snímky však bolo zrejmé, že kĺb nebol po narodení nikdy na správnom mieste.

Pri dlhodobom zanedbaní DDH ale kĺbu hrozí aj vznik artrózy v neskoršom veku. Táto diagnóza sa prejavuje bolesťami a obmedzenou pohyblivosťou v kĺbe a neraz si vyžaduje zložité rekonštrukčné operácie alebo až vsadenie umelého kĺbu - endoprotézy. „Tento typ zákroku sa u detí snažíme odkladať až do veku, keď už nerastú. Postupujeme tak preto, aby sme dosiahli čo najdlhšiu životnosť implantátu. V dnešnej dobe už totiž nie je problém umelý kĺb človeku vsadiť. Zložitejšie je skôr riešenie komplikácií spojených s touto operáciou, a to infekčných aj traumatických.

Problémy s chôdzou u vášho drobca a vy o tejto chorobe nemusíte ani tušiť. Vyskytuje u 1 až 3% všetkých novorodencov. Čím skôr sa dysplázia diagnostikuje, tým lepšie sú vyhliadky na uzdravenie. Diagnóza sa stanoví klinickým, sonografickým a prípadne röntgenologickým vyšetrením. Prvú kontrolu bedrových kĺbov vášho bábätka spraví ortopéd už v pôrodnici a to počas prvých štyroch dní po pôrode. Druhá kontrola sa musí stihnúť do šiestich týždňov od narodenia, kedy sa vyšetrujú bedrá pomocou ultrazvuku.

Dysplázia bedrového kĺbu je vývojová porucha. Prichádza k chybnému vytvoreniu jamky (acetabula) a hlavice v bedrovom kĺbe. Vývojová dysplázia sa môže objaviť len pri jednom bedrovom kĺbe, ale tiež môže postihnúť obe bedrá. V druhom prípade sa jedná o výrazne ťažší zdravotný stav. Dyspláziou trpí približne 5% detí. Našťastie, až 88% z nich lieči úspešne konzervatívnou liečbou. Iba u jedného z 1000 detí sa vyžaduje operačný zákrok. Deti mamičiiek, ktoré majú svoje tehotenské bruško od začiatku veľmi nízko, sú vystavené najvyššiemu riziku. Tu je veľká pravdepodobnosť, že dieťatko sa s dyspláziou stretne.

Niektorí odborníci tvrdia, že z veľkej časti to má na svedomí genetika, no neexistuje žiadny dôkaz, ktorý by túto teóriu potvrdil. Pokiaľ má súrodenec vývojovú dyspláziu kĺbov, potom je pravdepodobnosť tohto ochorenia 6%, pokiaľ má rodič vývojovú dyspláziu, potom sa pravdepodobnosť ochorenia zvyšuje na 8 až 12%. Pokiaľ má vývojovú dyspláziu rodič alebo súrodenec, potom má dieťa 10% pravdepodobnosť, že toto ochorenie nastane. K ďalším rizikovým faktorom patrí vplyv vonkajšieho prostredia, s dyspláziou sa stretávame u prvorodených detí, pri väčších plodoch (nad 4 000 g) a pri tehotenstve s menším obsahom plodovej vody.

Liečba sa začína vždy konzervatívnou cestou (nie operačnou). Pri ľahkých formách sa predpisuje abdukčná perinka. Abdukčná perinka aj Pavlíkove remence sa nosia celý deň a dávajú sa dolu len pri kúpaní a prebaľovaní. Liečba trvá priemerne tri mesiace. Pri tých najťažších prípadoch luxácie kĺbu je niekedy potrebné dieťa hospitalizovať. Následky môžu byť ťažké. U malých detí sa prejavujú krívaním, bolesťou a obmedzeným pohybom v bedrovom kĺbe.

Pri ultrazvukovej kontrole sa sleduje vývoj jadierok v hlavici stehennej kosti. Tieto jadrá sú základom pre vznik kostí. Objavujú sa v 1. až 10. mesiaci, no najčastejšie okolo 3. mesiaca.

Keď sa vývoj týchto jadierok výrazne oneskoruje alebo jadierka úplne chýbajú, podstúpi dieťa podrobnejšie ortopedické vyšetrenie.

Nižšie je uvedená tabuľka s prehľadom rizikových faktorov, diagnostiky a liečby dysplázie bedrového kĺbu:

Faktor	Popis
Výskyt	Asi 5% detí v populácii
Rizikové faktory	Dedičnosť, väčšia mobilita kĺbov, prvorodené deti, väčšie plody, nedostatok plodovej vody, panvový koniec
Diagnostika	Klinické, sonografické a röntgenologické vyšetrenie
Liečba	Abdukčná perinka, Pavlíkove remence, Wagnerove pančušky, hospitalizácia (zriedka), operácia (výnimočne)
Následky neliečenia	Krívanie, bolesť, obmedzený pohyb, artróza v dospelosti

Abdukčná perinka

Pavlíkove remence

Ako dieťaťu správne uviazať poštolkové nohavičky?