Fortifikácia materského mlieka pre predčasne narodené deti
Predčasne narodené deti si vyžadujú špeciálnu starostlivosť a to nielen v nemocnici. Po ich prepustení domov musia absolvovať viacero kontrol a vyšetrení u rôznych špecialistov. Predčasné narodenie zasiahlo do funkcie a vývoja jednotlivých orgánov dieťaťa a mohlo zanechať stopy. Cieľom týchto vyšetrení je včas zistiť prípadné odchýlky od normálneho priebehu vývoja či želaného stavu. Vďaka včasnej diagnostike možno čo najskôr nastaviť správnu liečbu, aby sa minimalizovali trvalé následky do budúcnosti.
Niektoré situácie prichádzajú v živote nečakane a musíme sa s nimi jednoducho vysporiadať. Platí to aj v prípade, ak sa bábätko vypýta na svet extrémne skoro. Za extrémne prematúrnych (nezrelých) novorodencov sa považujú bábätká narodené pred 28. týždňom tehotenstva alebo s pôrodnou hmotnosťou pod 1000 g. Hranica prežívania je na Slovensku určená ukončeným 24. týždňom tehotenstva, v niektorých krajinách je to dokonca 23. Obdobie medzi 23. až 26. týždňom sa v odbornej literatúre označuje aj názvom sivá zóna. Bábätká narodené v sivej zóne sú na rozhraní medzi pôrodom a potratom, životom a smrťou a pohybujú sa na veľmi tenkom ľade. Ich šanca na kvalitný život sa zvyšuje, pokiaľ sa narodia v perinatologickom centre s novorodeneckou jednotkou intenzívnej starostlivosti. Pre prognózu novorodencov má zásadný význam predpôrodná príprava vyzrievania pľúc pomocou kortikoidov, ktorá významne zvyšuje ich prežívanie a znižuje chorobnosť.
Keď sa bábätko narodí extrémne zavčasu, jeho orgány nie sú dostatočne zrelé a funkčné. Napríklad, kým novorodenec narodený v 24. týždni má šancu na prežitie 70 percent a riziko trvalých následkov cca 80 až 90 percent, v 28. Na druhej strane však treba podotknúť, že sú to len štatistické čísla. Neonatológovia (špecialisti, ktorí sa o takéto bábätká starajú) poskytnú rodičom všetky potrebné informácie týkajúce sa zdravotného stavu, šancí na prežitie a možných komplikácií. Nikto však nevie presne predvídať, čo bude nasledovať. Ak dieťa po pôrode nedýcha, je prvým rozhodnutím, ktorému budú lekári a rodičia čeliť, či ho začať resuscitovať alebo nie. Najzraniteľnejšie obdobie, kedy nastáva najviac závažných komplikácií, je obdobie tesne po pôrode a následne prvé dva až tri týždne života. Pri rozhodovaní, či liečiť alebo nenavyšovať intenzívnu liečbu je dôležité, či má bábätko poškodený mozog v dôsledku krvácania alebo nedokrvenosti. Z hľadiska prognózy je to najpodstatnejší ukazovateľ.
Extrémne nedonoseným novorodencom hrozí ihneď po narodení riziko podchladenia kvôli nedostatku podkožného tuku, tenkej nezrelej koži a nepomeru medzi povrchom tela a hmotnosťou. Aj keď má novorodenec spontánnu dychovú aktivitu, tá je zväčša nedostatočná. Ak sa stav dieťaťa zhoršuje napriek ventilačnej podpore, je potrebné podanie látky, ktorá znižuje povrchové napätie pľúc, tzv. Preferovaným spôsobom je jeho podanie cez tenkú hadičku zavedenú do priedušnice pomocou laryngoskopu, tzv. LISA metódou. Extrémne nedonosení novorodenci sú umiestňovaní do inkubátora, ktorý má stabilnú teplotu a vlhkosť a poskytne im potrebný teplotný komfort počas prvých týždňov života. Na polohovanie v inkubátore slúžia polohovacie pomôcky, ako napr. novorodenecké hniezdo, tzv. Pomáhajú bábätkám zaujať komfortnú polohu, akú mali v maternici. Vzhľadom na závažnú nezrelosť pľúc im v začiatkoch pri dýchaní pomáhajú prístroje. Preferovaným spôsobom je podporná neinvazívna ventilácia, t.j. Nevyhnutnou podmienkou je dostatočná spontánna dychová aktivita.
Na podporu dýchania a prevenciu apnoických páuz (vynechávanie dychu, pozn. Ak je aj napriek tomu dýchanie neefektívne, povrchné, nedochádza k adekvátnej výmene plynov a stúpa v krvi kysličník uhličitý, je na mieste intubácia a umelá pľúcna ventilácia. Rozhodujúca pre ďalší osud je aj primeraná koncentrácia kyslíka. Mal by byť podávaný v takých koncentráciách, aby sa udržali cieľové saturácie krvi kyslíkom v rozmedzí 90 až 94 percent. Pri prejavoch nízkeho krvného tlaku je potrebné doplniť objem tekutín a podporiť krvný obeh liekmi, tzv. Cirkulačná nestabilita môže byť spôsobená aj pretrvávaním srdcového skratu medzi aortou a pľúcnicou - otvorený artériový duktus.
Čo najskôr po narodení je potrebné začať s infúznou výživou. Musí obsahovať adekvátny príjem tekutín a živín, aby zabezpečila primeraný rast bábätka. S výživou mliekom sa začína čo najskôr, akonáhle je dieťa cirkulačne stabilné. Najlepšou výživou pre predčasniatka je materské mlieko, eventuálne pasterizované ženské mlieko (od darkyne). Podáva sa cez výživovú cievku zavedenú do žalúdka. Keďže materské mlieko nemá dostatočný obsah bielkovín, je potrebné mlieko pre predčasniatka obohacovať o bielkoviny, vápnik a fosfor vo forme fortifikačného prášku, ktorý sa do mlieka primiešava. Extrémne nedonosení novorodenci sú vzhľadom na nezrelý imunitný systém veľmi náchylní na infekčné komplikácie. Prispieva k tomu aj množstvo hadičiek a podporných prístrojov, od ktorých sú závislí a pomáhajú im udržať sa pri živote. Extrémne predčasniatka sú veľmi krehké bytosti, ale sú to zároveň veľkí bojovníci, ktorí si zaslúžia náš obdiv, lásku, podporu. Potrebujú, aby sme ich vedeli počúvať a byť im nápomocní.
V kontexte výživy predčasne narodených detí zohráva materské mlieko nezastupiteľnú úlohu. Materské mlieko (MM) je považované za najlepší spôsob výživy novorodencov. Zložky materského mlieka sú multifunkčné činitele, ktoré dokážu do veľkej miery kompenzovať nezrelosť rôznych orgánov, hlavne čriev, enzýmov a s nimi spojeného trávenia, dodávať rastové faktory a podobne. V materskom mlieku je teda všetko, čo dieťatko potrebuje. Je známy aj rozdiel medzi mliekom matky, ktorá má a ktorá nemá donosené dieťa. Ideálne je teda mlieko vlastnej mamy, pre vlastné dieťa. V dojčení predčasne narodených detí je veľmi dôležité pokračovať aj po prepustení.
Počas hospitalizácie sa mlieko obohacuje predovšetkým bielkovinami (fortifikácia). Potreba bielkovín s postupujúcim vekom dieťaťa klesá. Odporúča sa vo fortifikácii pokračovať kým dieťa nedosiahne váhu okolo 4 500 g.
Ak z nejakého dôvodu nie je možné dieťa dojčiť, existujú špeciálne mliečne formuly, vyvinuté pre predčasne narodené deti tak, aby zohľadňovali ich špecifické nutričné požiadavky. Po dosiahnutí váhy 4 500 g dieťaťa sa prechádza na „jednotkové“ mliečne formuly, ktoré sú určené pre deti do 4 do 6 mesiacov.
Význam fortifikácie materského mlieka
Materské mlieko predčasne narodených detí je dopĺňané tzv. fortifikátom. V čom spočíva jeho význam? Ak sú deti s nízkou pôrodnou hmotnosťou kŕmené nefortifikovaným mliekom, vykazujú hypofosfatémiu, hyperkalciúriu, zvýšenie hladín ALP, nízku retenciu minerálnych látok, horšiu mineralizáciu kostí a nižší rast kostí do dĺžky.
Intenzívna fortifikácia materského mlieka vedie k zlepšenému psychomotorickému vyvoju (PMV) detí vo veku 2 - 6 rokov v porovnaní s PMV detí živených nefortifikovaným MM. Ak sú deti s nízkou pôrodnou hmotnosťou živené nefortifikovaným MM, mali pomalší rast a bol u nich pozorovaný vyšší výskyt abnormalít kostí a metabolizmu minerálnych látok. Osteopénia nedonosených je diagnostikovaná u polovice detí s pôrodnou hmotnosťou pod 1000 g kŕmených nefortifikovaným MM. Bola tiež zistená vyššia sérová hladina alkalickej fosfatázy (ALP) a vzrast menší o 2 cm vo veku 18 mesiacov.
Cieľom fortifikácie je zabezpečiť optimálny rast a vývoj predčasne narodených detí, a to podľa názoru európskych i lokálnych odborníkov. Presne stanovená, záleží od individuálneho stavu dieťaťa. Odporúča sa pokračovať vo fortifikácii MM až do dosiahnutia hmotnosti 3500 g až 5000 g. Fortifikácia prispieva k správnej absorpcii živín, celkovému prospievaniu a psychomotorickému vývoju a podporuje mineralizáciu kostí.
Špeciálna starostlivosť a dôležitosť kontaktu s matkou
Bez ohľadu na medicínske špecifiká predčasne narodených bábätiek, je životne dôležité, aby predčasne narodené bábätká boli s matkou v kontakte koža na kožu (materskú starostlivosť klokankovaním) a aby boli dojčené. Toto všetko potrebujú viac, nie menej, než všetky ostatné bábätká. Kontakt s matkou je pre dieťa úplne základná potreba, ovplyvňuje jeho prežitie, náchylnosť na choroby, imunity či prospievanie. Matka svojím telom reguluje teplotu dieťaťa, ale aj jeho dýchanie či srdcovú činnosť.
Svetová zdravotnícka organizácia v dokumente s názvom Narodili sa príliš skoro (Born Too Soon, 2012) okrem množstva vedeckých štúdií vysvetľuje, že pre predčasne narodené deti je dojčenie, prípadne kŕmenie materským mlieko a kontakt koža na kožu práve taký kriticky dôležitý ako technické vybavenie na resuscitáciu dieťaťa. Dojčenie poskytuje ochranu pre črevá bábätka a pred nekrotizujúcou enterokolitídou, ochorením čriev, ktoré predstavuje častú a obávanú príčinu úmrtia predčasne narodených detí.
Predčasne narodené bábätká môžu byť dojčené hneď, ako o to prejavia záujem, približne okolo 28. týždňa gestačného veku. Nie je pravda, že sa najprv potrebujú naučiť sať z fľaše, aby sa mohli dojčiť. Fľaša pri predčasne narodených deťoch má potenciál spôsobiť rovnaké problémy ako pri všetkých ostatných deťoch. Predčasne narodené bábätká môžu byť dojčené bez toho, aby sa vôbec niekedy vyskúšala fľaša. Pre predčasne narodené bábätká je dojčenie menej stresujúce ako kŕmenie z fľaše, dobre prisaté bábätko dokáže piť efektívne a všetky parametre, vrátanie zásobovania kyslíkom, sú lepšie pri dojčení ako pri použití fľaše. Kŕmenie z fľaše je pre tieto bábätká vysilujúcejšie a únavnejšie než dojčenie. Použitie klobúčika je pre ne rovnako nevhodné ako pre všetky ostatné bábätká.
Dojčenie sa odvíja od materskej starostlivosti klokankovaním. Materská starostlivosť klokankovaním sa často považuje za akýsi bonus pre rodičov, ktorí navštívia svoje predčasne narodené bábätko. Existuje predstava, že bábätká najprv musia splniť určité podmienky, byť zdravé a stabilné, aby mohli byť klokankované.
Dôležité poznatky o dojčení a fortifikácii
- V Škandinávii na niektorých jednotkách intenzívnej starostlivosti bábätká začínajú s dojčením už od 28. gestačného týždňa a niekedy sa výlučne dojčia (z prsníka, nedostávajú fľašky) dokonca aj skôr než pred 34.
- Deti, ktorým sa dostáva materská starostlivosť klokankovaním začínajú s dojčením skôr. Okrem toho vo väčšine štúdií sú deti v kontakte koža na kožu s matkou stabilnejšie než predčasne narodené deti, ktorú sú v inkubátoroch. Majú stabilnejšiu teplotu, je nižšia pravdepodobnosť, že sa u nich vyskytne bradykardia (príliš pomalý tep), apnoe (prestávka v dýchaní), majú stabilnejší krvný tlak a je pravdepodobnejšie, že hladiny krvného cukru u nich zostanú v norme. Mimochodom, materská starostlivosť klokankovaním neznamená kontakt koža na kožu pár minút či hodín denne, ale počas celého dňa. Partneri matiek môžu takisto poskytovať bábätku kontakt koža na kožu.
- Nie všetky predčasne narodené deti musia dostávať fortifikátory. Predčasne narodené deti narodené napríklad v 32. týždni alebo neskôr to väčšinou zvládajú aj bez fortifikátorov. Na niektorých jednotkách intenzívnej starostlivosti sa stalo zvykom odporúčať fortifikátory aj pre detipo termíne narodenia (podľa korigovaného veku). Je to zvláštne a poukazuje na to, ako veľa pediatrov či neonatológov materskému mlieku alebo dojčeniu vôbec neverí. A ak je potrebné mlieko „fortifikovať“, dieťa ho často dostáva fľašou namiesto toho, aby bolo dojčené. V mnohých prípadoch „fortifikácia“ v skutočnosti znamená „riedenie“ materského mlieka.
- Predstava, že pre dojčenie predčasne narodeného dieťaťa je potrebné použiť klobúčik, nie je správna. Na mnohých jednotkách intenzívnej starostlivosti sa neurobí nič preto, aby sa dieťa nedojčilo bez klobúčika a matka s dieťaťom odchádzajú s tým, že ho používajú ďalej. Toto príliš často vyúsťuje v to, že sa zníži tvorba mlieka. Ak matka dieťa klokankuje, ak sa snažíme, aby sa dieťa dojčilo dostatočne skoro a ak matka dostane správnu pomoc s prisatím bábätka, väčšinou sa bábätká prisávajú veľmi dobre aj bez klobúčika.
- Predstava, že dojčenie predčasne narodené dieťa unavuje viac než kŕmenie fľašou, nie je správna. Bábätká reagujú na tok mlieka. Ak je tok mlieka pomalý, bábätká, obzvlášť predčasne narodené bábätká, majú tendenciu zaspať. Pretože fľaša poskytuje stabilný tok, bábätká hltavo pijú, až kým už nie sú nasýtené.
Štúdie poukazujú na to, že práve dojčenie predčasne narodených bábätiek je kritické pre ich prežitie. Napríklad štúdia WHO z roku 2021 porovnávajúca prežívanie predčasne narodených bábätiek v inkubátoroch vs. v Materskej starostlivosti klokankovaním musela byť predčasne ukončená v dôsledku štatisticky významnejšieho počtu bábätiek, ktorú umierali v skupine detí pridelených do starostlivosti prostredníctvom inkubátora.
Čím viac času strávia bábätká v kontakte koža na kožu, o to lepšie priberajú - tak znie zistenie štúdie z roku 2020 o predčasne narodených bábätkách. Dojčenie a kontakt koža na kožu predstavujú kroky, ktoré pre všetky bábätká prinášajú dôležitú pomoc v adaptácii na život mimo maternice po pôrode.
Darcovstvo materského mlieka zachraňuje nielen životy predčasniatok, ale aj významne šetrí financie.
tags: #fortifikácia #mlieka #pre #predčasne #narodené #deti
