Hypodenzné ložisko na pečeni: Príčiny a diagnostika

Hypoechogénne ložiská v pečeni sú bežným nálezom pri zobrazovacích vyšetreniach, ako je ultrazvuk (USG), počítačová tomografia (CT) alebo magnetická rezonancia (MR). Tieto ložiská sa zobrazujú ako tmavšie oblasti v porovnaní s okolitým pečeňovým tkanivom, čo indikuje odlišnú štruktúru alebo zloženie. Príčiny hypoechogénnych ložísk v pečeni sú rôznorodé, od benígnych až po malígne.

Benígne nádory pečene

Medzi najčastejšie benígne nádory pečene patria:

• Hemangiómy
• Fokálna nodulárna hyperplázia (FNH)
• Hepatocelulárny adenóm (HA)

Hemangiómy

Hemangiómy patria medzi najčastejšie benígne tumory pečene. Sú tvorené cievami arteriálneho pôvodu a častejšie sa vyskytujú u žien (5-krát častejšie ako u mužov). Môžu byť solitárne alebo viacpočetné. Hemangiómy sú najčastejšie pečeňové benígne lézie s incidenciou 0,4-20% v populácii a bežne sú diagnostikované ako náhodné nálezy v prípade nešpecifických abdominalgií. Najčastejšie sú diagnsotikované u žien vo veku 30-50 rokov. Ich rozmery sú variabilné (aj 20 cm) avšak väčšina pacientov je asymptomatická.

Malé hemangiómy sú asymptomatické a sú náhodným nálezom pri USG alebo CT vyšetrení abdomenu. Asymptomatický hemangióm nevyžaduje liečbu. Vo všeobecnosti nemenia svoju veľkosť a počet . Predpokladá sa, že napr. užívanie antikoncepcie môže mať vplyv na veľkostnú progresiu hemangiómov.

Pri USG vyšetrení sa zobrazí homogénne hyperechogénne ložisko ostro ohraničené od okolia, bez echotieňa. V CT obraze je lézia natívne hypodenzná, v arteriálnej fáze sa vysycuje len lobulárne periféria, vo venóznej fáze sa vysycuje smerom k centru - centripetálne (tzv. fenomén dúhovky), pri neskorých skenoch splýva s okolitým parenchýmom.

Hemangiómy nad 10 cm sú považované za ´´obrovské´´ a môžu sa prejavovať symptomaticky (bolesť a syndróm zápalovej odpovede spojený s koagulopatiou nazývaný ako Kasabach-Merrittov syndróm (KMS)). KMS je charakterizovaný asociáciou cievneho tumoru so závažnou trombocytopéniou a rôznym stupňom konzumpčnej koagulopatie (najčastejšie so zníženou hladinou fibrinogénu, prítomnosťou zvýšených fibrín degradačných produktov, a veľmi vysokou hladinou D-dimérov).

Hemangiómy sú zriedkavo symptomatické a tiež sa nezvyknú zväčšovať počas dlhodobého sledovania. Nie je spojitosť medzi veľkosťou a klinickými symptómami spojenými s hemangiómami. Benefit chirurgickej liečby oproti sledovaniu nebol dokázaný, preto v súčasnosti je preferovaný konzervatívny postup v manažmente hemangiómov. Tehotenstvo, a ani orálne kontraceptíva nie sú kontraindikáciou u pacientok s hemangiómom. Chirurgické riešenie indikujeme pri symptomatických léziách v prítomnosti KMS. Biopsia je prísne kontraindikovaná pre vysoké riziko krvácania.

Fokálna nodulárna hyperplázia (FNH)

Fokálna nodulárna hyperplázia (FNH) patrí medzi druhý najčastejší benígny tumor pečene. Väčšinou sa diagnostikuje u žien vo veku 30 - 50 rokov. FNH je druhý najčastejší benígny nádor pečene. Prevalencia v populácii je medzi 0,4-3%. Najčastejšie sa diagnostikuje u žien (90%) medzi 35. a 50. rokom. Väčšinou sa jedná o solitárnu léziu menšiu ako 5 cm, avšak v 20-30% môže byť multifokálna a približne 20% FNH je spojených s hemangiómami.

Jej vznik nie je ovplyvnený užívaním hormonálnej antikoncepcie. Gravidita ženy s FNH nie je sprevádzaná zmenou veľkosti ložiska ani s komplikáciami. FNH sa považuje za hyperplastickú reakciu, ktorá vzniká v dôsledku arteriálnej malformácie. Táto hypotéza predpokladá, že zvýšená arteriálna hyperperfúzia toku cez lokálny parenchým pečene vedie k sekundárnej hepatocelulárnej hyperplázii.

Prevažná väčšina FNH je asymptomatická a diagnostikuje sa náhodne pri USG vyšetrení. U malého počtu pacientov, u ktorých FNH dosahuje veľký rozmer, sa môže prejaviť adominálnou bolesťou alebo dyskomfortom. Komplikácie FNH ako ruptúra alebo krvácanie sú zriedkavé a sú zvyčajne spojené s atypickými formami FNH. Aminotransferázy sú v referenčnom rozmedzí u 80 % pacientok.

Pri USG vyšetrení abdomenu je FNH zvyčajne hypoechogénna alebo izoechogénna v porovnaní s tkanivom pečene. Niekedy sa na FNH dá usúdiť prostredníctvom toho, že odtláča okolité cievy. Pri CT vyšetrení sa FNH pred aplikáciou kontrastu zobrazuje ako fokálne hypodenzná alebo izodenzná masa, centrálna hypodenzná jazva sa zobrazí iba v jednej tretine prípadov. Pri NMR vyšetrení je typická FNH izo- alebo hypointenzívna pri T1-váženom obraze (94 - 100 %) a izo- alebo ľahko hyperintenzívna v T2-váženom obraze (94 - 100 %).

Vzhľadom na minimálne riziko komplikácií ako aj majoritne asymptomatický priebeh je v manažmente FNH uprednostňovaný konzervatívny postup. Chirurgická resekcia sa zvažuje len u symptomatických pacientov. Chirurgická resekcia sa zvažuje iba u symptomatických pacientov a je plne indikovaná u pacientov s veľkou symptomatickou FNH v ľavom laloku pečene a taktiež u stopkatých lézií pri torzii stopky. Nemá tendenciu k rastu a nie je ani indikáciou na chirurgickú liečbu.

Hepatocelulárny adenóm (HA)

Hepatocelulárny adenóm (HA) je zriedkavá benígna lézia pečene, ktorá sa vyskytuje častejšie u mladých žien, ktoré užívajú hormonálnu antikoncepciu. Riziko vzniku HA narastá s dĺžkou užívania orálnych kontraceptív a mierou obsahu steroidov v nich. Nádor sa taktiež môže vyskytnúť u mužov užívajúcich anaboliká alebo môže byť spojený s metabolickými chorobami vrátane porúch ukladania glykogénu typu 1 a nadmerného ukladania železa pri b-talasémii alebo hemochromatóze.

HA je približne 10x menej častý ako FNH. Najčastejšie je diagnostikovaný u žien vo veku 35-40 rokov. Pacientky dlhodobo užívajúce orálne kontraceptíva majú 30-40 krát vyššiu incidenciu HCA ako bežná populácia. Zvyšujúca sa incidencia u mužov je spojená s užívaním hormonálnych prípravkov pri športe.

HA je prevažne solitárny, ale môže byť aj mnohopočetný. Je spojený s rizikom krvácania a malígnej transformácie. Chirurgická resekcia vrátane transplantácie pečene u niektorých pacientov s mnohopočetnými HA prispieva k liečbe a prevencii týchto komplikácií. HA je mäkký tumor, ktorý môže dosiahnuť rozmer 30 cm, často je obklopený veľkými subkapsulárnymi cievami. Hemorágie alebo heterogénne oblasti nekrózy sa často vyskytujú u HA väčších ako 5 cm. Výskyt steatózy je častý a môže tvoriť viac ako 90 % nádoru. Malígna transformácia je zriedkavá, ale častejšie sa vyskytuje pri nádoroch väčších ako 5 cm a u mužov. Hoci sa všeobecne odporúča vyhnúť sa gravidite u pacientok s anamnézou HA, zistilo sa, že gravidita s perzistujúcim HA je bezpečná a prebieha bez signifikantného zväčšenia a komplikácií HA. Preto neexistuje žiadny argument kontraindikovať tehotenstvo u pacientok s HA.

Takmer 90% prípadov je spojených s užívaním hormonálnej antikoncepcie. Adenóm je najčastejšie solitárny, teda sa vyskytuje samostatne. Veľkosť v niektorých prípadoch dosahuje aj 10 cm. Väčšinou je asymptomatický, v tretine prípadov môže dôjsť k ruptúre a ku krvácaniu. Niekedy je vhodné zvážiť aj chirurgickú liečbu. Obecne nie je považovaný za prekancerózu. Nutné je vysadenie hormonálnej antikoncepcie a nález je nutné pravidelne kontrolovať, pretože v niektorých prípadoch môže dôjsť k malígnemu zvratu.

Zhruba 10 % pacientov prichádza na ošetrenie s akútnymi silnými bolesťami brucha, ktoré vznikajú v dôsledku intraperitoneálnej ruptúry a vzniku hemoperitonea. Akokoľvek, táto hrozivá manifestácia je zriedkavo spojená s hemodynamickou instabilitou, ktorá umožňuje elektívny manažment tejto komplikácie. Riziko malígnej transformácie HA je okolo 10 %. Veľké adenómy môžu spôsobovať pocit plnosti a dyskomfortu v pravom hornom brušnom kvadrante. Hepatocelulárne adenómy majú tendenciu spontánne krvácať a spôsobujú zakrvácanie a infarkt nádoru. Pečeňové testy sú normálne u pacientov s malými adenómami, zatiaľ čo u pacientov s veľkými tumormi sú zvyčajne GMT a ALP zvýšené.

Pri USG vyšetrení abdomenu je hepatocelulárny adenóm hyperechogénny v dôsledku prítomnosti tuku a glykogénu, zatiaľ čo hypoechogénne oblasti HA korešpondujú s miestami zakrvácania a nekrózami. Pri CT vyšetrení s podaním kontrastnej látky sú lézie väčšinou hypervaskularizované a heterogénne v arteriálnej fáze a stávajú sa izo- alebo hypodenzné v portálnej fáze v dôsledku artériovenóznych skratov (shuntov). Pri NMR vyšetrení je HA hyperintenzívny alebo izointenzívny v T1- váženom obraze a mierne hyperintenzívny v T2- váženom obraze. Heterogenita tumoru, periférna kapsula alebo hyperintenzita v T1-váženom obraze sú najvýznamnejšou charakteristikou HA.

HA má na rozdiel od ostatných benígnych lézií pečene potenciál k malígnej transformácii. Prechod do HCC je okolo 10%, je zaujímavé, že postihuje najmä jedincov mužského pohlavia. AFP ako bežný onkomarker pri HCC býva negatívny. Najobávanejšia komplikácia - spontánna ruptúra sa vyskytuje u pacientov s nádormi s priemerom 5 a viac centimetrov. Resekcia alebo liečba s kuratívnym cieľom je indikovaná u všetkých mužov pre vysoké riziko malígnej transformácie. HCA u žien s veľkosťou pod 5 cm zriedkavo hrozí ruptúrou ako aj malígnou transformáciou, preto je prípustný konzervatívnejší postup.

V prípade dodržiavania opatrení ako prerušenie orálnych kontraceptív a kontroly telesnej hmotnosti je vhodné skontrolovať dynamiku nálezu cestou kontrolného MR vyšetrenia. V prípade veľkosti nad 5 cm alebo progresie nad 20% podľa RECIST je indikovaná resekcia, alebo iná kuratívna liečba. Nechirurgické modality ako chemoembolizácia je vhodná u pacientov nevhodných na resekciu.

V diferenciálnej diagnostike treba myslieť na hepatocelulárny karcinóm, fibrolamelárny karcinóm, metastázy a na fokálnu nodulárnu hyperpláziu. Vo väčšine prípadov je najlepšou voľbou anatomická alebo segmentálna resekcia . Malígna transformácia HA sa vyskytuje približne v 10 % prípadov HA . Viacpočetné malígne HA sa predominantne vyskytujú u žien s viacpočetnými veľkými HA a sú spojené so zvýšenými hladinami AFP.

Pečeňové cysty

Sú to duté, tekutinou vyplnené patologické útvary a delíme ich podľa ich počtu na solitárne a mnohopočetné, podľa etiológie na parazitárne a neparazitárne a podľa pôvodu na biliárne alebo vrodené.

Neparazitárne cysty a cystická choroba pečene

Väčšina týchto cýst je v dôsledku kongenitálnej malformácie biliárneho systému, väčšinou sú spojené s tvorbou žlčníkových kameňov a sú považované za prekancerózu, kvôli čomu sú indikované na chirurgickú liečbu. Polycystická choroba pečene je genetické ochorenie, často spojené s postihnutím obličiek. Pečeňové funkcie sú zachované a laboratórne zmeny sú minimálne. Komplikáciou môže byť krvácanie alebo infekcia. V extrémnych prípadoch je možná transplantácia pečene.

Parazitárne cysty

Ide o veľmi vzácne sa vyskytujúce cysty. Vzhľadom k zvyšujúcemu sa počtu ciest do rozvojových zemí je treba na ne myslieť pri náleze nejasnej etiológie. Najčastejšie parazity, ktoré vedú k vytvoreniu pečeňovej cysty sú améby a echinokok.

Malígne nádory pečene

Hypoechogénne ložiská v pečeni môžu byť spôsobené aj malígnymi nádormi, ako sú:

• Hepatocelulárny karcinóm (HCC): Najčastejší primárny nádor pečene, ktorý vzniká z hepatocytov.
• Cholangiokarcinóm: Nádor žlčových ciest.
• Metastázy: Nádorové bunky z iných častí tela, ktoré sa rozšírili do pečene. V diferenciálnej diagnostike by sme mali myslieť na echogénne metastázy (napr.

Hepatocelulárny karcinóm

Hepatocelulárny karcinóm tvorí zhruba 2% všetkých malígnych tumorov. Vyskytuje sa predovšetkým u mužov a takmer vždy je spojený s pečeňovou cirhózou. Najväčšie riziko je pri cirhóze v dôsledku hemochromatózy a hepatitídy typu B.

Klinický obraz

Včasné štádiá sú jediné vhodné na radikálnu liečbu a aj pokročilejšie štádiá nemusia mať špecifickejšie príznaky. To vedie k tomu, že diagnostika je mnohokrát neskorá, kedy už nie je možná účinná terapia. Príznaky môžu byť:

• bolesti brucha
• úbytok hmotnosti
• niekedy prítomný ikterus
• krvácanie
• trombóza pečeňových žíl

Nápadné môžu byť aj mimo pečeňové príznaky a systémové prejavy hepatocelulárneho karcinómu, ako je hlboká recidivujúca hypoglykémia (znížená hladina glukózy v krvi) v dôsledku tvorby IGF II (inzulin like growth factor), kožné lézie (pityriasis rotunda), hyperkalcémia (zvýšená hladina vápniku) a polycytémia. Nádor najčastejšie metastázuje do kostí a do pľúc.

Diagnostika a screening

Pacienti s pečeňovou cirhózou musia byť pravidelne sledovaní - minimálne každých 6 mesiacov by malo byť vykonávané USG vyšetrenie a hladiny alfa feto proteínu v krvi, čo je onkomarker. Základom diagnostiky sú zobrazovacie metódy a mal by byť stanovený rozsah ochorenia.

Terapia

Radikálnou liečbou je chirurgická resekcia alebo transplantácia, ktorú je ale možné vykonať len u približne 10 - 30% pacientov. Mimo toho je liečba len paliatívna, môžu sa vykonávať ablatívne techniky pomocou radiofrekvencie alebo termoablácia. Podáva sa chemoterapia alebo biologická liečba.

Sekundárne nádory pečene

Pečeň, spolu s pľúcami, sú najčastejšie orgány, do ktorých metastázujú ine nádory. Do pečene často metastázujú iné nádory tráviceho traktu ale aj nádory pľúc, semeníkov, močového mechúra alebo melanómy.

Iné príčiny hypoechogénnych ložísk

Okrem nádorov môžu hypoechogénne ložiská v pečeni predstavovať aj:

• Abscesy: Hnisavé ložiská spôsobené bakteriálnou alebo plesňovou infekciou.
• Cysty: Tekutinou vyplnené útvary.
• Fokálne tukové zmeny: Oblasti s nahromadeným tukom v pečeni (steatóza).
• Infarkty: Oblasti odumretého tkaniva v dôsledku prerušenia krvného zásobenia.

Tuberózna skleróza a hypoechogénne ložiská v pečeni

V kontexte tuberóznej sklerózy (TSC) môžu byť hypoechogénne ložiská v pečeni spôsobené angiolipómami. TSC je multisystémové autozómovo dominantne dedičné ochorenie, ktoré postihuje viaceré orgány, vrátane mozgu, kože, obličiek, srdca a pečene.

Kazuistika

U 18-ročného dievčaťa s tuberóznou sklerózou boli v pečeni prítomné hyperechogénne ložiská (angiolipómy) už v 7. roku života, čo bolo zistené pri USG vyšetrení. Dievča malo rozsiahle papulózne zmeny na tvári a početné depigmentácie a hyperpigmentácie na koži. V anamnéze mala infantilné spazmy v 5. mesiaci života, parciálne epileptické záchvaty od 9. roku, kožné zmeny na tvári od 5. roku, angiolipóm ľavej obličky (nefrektómia v 7. roku), tumorózne uzlíky v myokarde (10. rok), subependymálne uzlíky a kortikálne noduly v mozgu (od dojčenského veku).

Angiolipómy

Angiolipómy sú benígne nádory, ktoré sa skladajú z ciev, hladkého svalstva a tuku. Vyskytujú sa najčastejšie v obličkách, ale môžu sa vyskytovať aj v pečeni a iných orgánoch.

Diagnostika a liečba angiolipómov

Angiolipómy sa diagnostikujú pomocou zobrazovacích vyšetrení, ako je USG, CT alebo MR. Liečba závisí od veľkosti a symptómov angiolipómu. Malé, asymptomatické angiolipómy zvyčajne nevyžadujú liečbu, ale je potrebné ich pravidelne sledovať. Väčšie angiolipómy, ktoré spôsobujú bolesť alebo krvácanie, môžu vyžadovať chirurgickú resekciu alebo embolizáciu. V systémovej liečbe sa ukazuje rapamycín efektívnym liekom. Rapamycín je imusupresívny liek, ktorý potlačuje rast astrocytómov ako aj angiolipómov v obličkách a pľúcnej lymfangiomyomatózy.

Diagnostický postup

Pri náleze hypoechogénneho ložiska v pečeni je dôležité zistiť jeho presnú príčinu. Každé novoobjavené ložisko v pečeni je potrebné zo začiatku považovať za potencionálne malígne. Najčastejšie sa ložiskové procesy v pečeni diagnostikujú pomocou zobrazovacích metód, ako je USG, CT alebo MR vyšetrenie. K presnej diagnostike slúži pečeňová biopsia.

Zobrazovacie metódy v diagnostike ochorení pečene

Z hľadiska zobrazovacej diagnostiky tumorov pečene, okrem zistenia ich prítomnosti, počtu a morfologickej charakteristiky, je nevyhnutné exaktné určenie segmentálnej a vaskulárnej anatómie, čo je podkladom pre rozhodnutie o spôsobe a rozsahu elektívneho chirurgického výkonu, resp.

Ultrasonografia (USG)

Ultrasonografia (USG) je základná, rýchla, lacná, všeobecne dostupná a opakovateľná vyšetrovacia metóda. Jej výhodou je dynamické zobrazovanie v reálnom čase, dobrá topoanatomická orientácia a možnosť sledovania funkčných dejov. Spoľahlivo umožňuje zistenie prítomnosti biliárnej obštrukcie, stupňa dilatácie intra- a extrahepatálnych žlčových ciest, miesta prekážky, určenie odchyliek polohy, tvaru, veľkosti, hrúbky steny a obsahu žlčníka.

USG je vhodná modalita na určenie polohy, veľkosti, tvaru a štruktúry pečene, zistenie prítomnosti difúznej a/alebo fokálnej lézie, taktiež aj na posúdenie počtu a polohy ložísk vo vzťahu k segmentálnej anatómii pečene. Jej hlavným prínosom je možnosť vzájomného odlíšenia cystických (jednoduché cysty, parazitárne cysty, cystické metastázy) a solídnych ložiskových zmien, ako aj určenie štrukturálnej charakteristiky solídnych lézií na základe ich echogenity (hypoechogénne - hypovaskulárne metastázy, primárne tumory benígne/malígne, hyperechogénne - hemangióm, hypervaskularizované metastázy, primárne tumory benígne/malígne a periférny cholangiokarcinóm) a na základe duplexného dopplerovského zobrazenia zistenie stupňa vaskularizácie solídnej lézie a jej vzťahu k cievnym štruktúram.

Senzitivita USG v detekcii fokálnych solídnych ložiskových pečeňových lézií a určenia ich biologickej dignity je však v porovnaní s multidetektorovou počítačovou tomografiou (MSCT) a magnetickou rezonanciou (MR) nižšia. V dostupných recentných literárnych zdrojoch sa senzitivita USG pre detekciu fokálnych pečeňových lézií pohybuje v širokom rozpätí 40 až 70 %. Hlavné limitácie predstavuje sťažená detekcia lézií s priemerom menším ako 10 mm a nízka špecificita metódy. Prítomnosť difúznej hepatálnej lézie taktiež znižuje senzitivitu USG pre detekciu ložiskových zmien. Taktiež v prípade tzv. pseudolézií, napr. fokálnej steatózy je diferenciácia od inej etiológie ťažká. Ďalšími nevýhodami je závislosť od diagnostickej skúsenosti vyšetrujúceho, kvality prístroja, konštitúcie a spolupráce pacienta.

Na druhej strane vzrastá význam využitia peroperačn...

tags: #hypodenzné #ložisko #na #pečeni #príčiny #a

Populárne príspevky:

• Krátke informácie o jedlých okrasných tekviciach
• Klasické slovenské jedlá
• Kroky k obmedzeniu sladkostí
• Návod na adventný veniec
• Je tavený syr zdravý?