Vrátenie Doplatkov za Lieky: Podmienky a Postupy v Slovenských Poisťovniach

Doplatky za lieky môžu predstavovať značnú finančnú záťaž pre mnohé domácnosti, najmä pre chronických pacientov. Našťastie, slovenské zdravotné poisťovne, vrátane Všeobecnej zdravotnej poisťovne (VšZP), majú zo zákona povinnosť vrátiť doplatky za lieky určitým skupinám poistencov. Tento článok podrobne rozoberá podmienky, postupy a dôležité aspekty týkajúce sa vrátenia doplatkov za lieky vo VšZP, ako aj v iných zdravotných poisťovniach.

Limity spoluúčasti a nárok na vrátenie doplatkov

Každá skupina poistencov má stanovený tzv. limit spoluúčasti. Limit spoluúčasti (ochranný limit) stanovuje výšku maximálnej sumy, ktorou sa poistenec spolupodieľa na úhrade zakúpených liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok vždy za jeden kalendárny štvrťrok. Ak suma, ktorú zaplatíte za lieky v priebehu jedného kalendárneho štvrťroka, prekročí tento limit, máte nárok na vrátenie doplatkov. Limit spoluúčasti sa vzťahuje na kalendárny štvrťrok a jeho výška sa posudzuje vždy k prvému dňu kalendárneho štvrťroka.

To znamená, že ak úhrnná výška úhrad poistenca za doplatky za lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny prekročí v kalendárnom štvrťroku limit spoluúčasti, zdravotná poisťovňa vráti doplatky za lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky a to vo výške sumy doplatku za najlacnejší liek, dietetickú potravinu alebo zdravotnícku pomôcku spomedzi liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok určených na vaše ochorenie. Teda nie vo výške celého doplatku za lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky.

Limit spoluúčasti sa vzťahuje len na lieky na predpis, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky, ktoré sú čiastočne hradené zo zdravotného poistenia. Sú na lekársky predpis alebo lekársky poukaz (nepatria sem teda tie lieky, dietetiká, zdravotnícke pomôcky a doplnky, ktoré si pacient sám kúpi v lekárni, tzv.

Príklad: Ak ste dôchodca a váš limit spoluúčasti je 30 eur, a v mesiacoch apríl až jún ste za doplatky za lieky zaplatili 50 eur, spĺňate podmienky na vrátenie doplatkov.

Dôležité je vedieť, že vrátená suma nemusí vždy pokrývať celú výšku doplatkov. Zákon totiž stanovuje, že vrátená suma môže byť maximálne vo výške doplatku za najlacnejší liek s rovnakou účinnou látkou.

Kto má nárok na okamžité uplatnenie limitu spoluúčasti?

Na poistenca, ktorý je k prvému dňu kalendárneho štvrťroka poistencom podľa § 87c zákona, t. j. sa vzťahuje limit spoluúčasti 0 eur a poistencovi vzniká nárok na okamžité uplatnenie limitu spoluúčasti priamo pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny v lekárni, u poskytovateľa lekárenskej starostlivosti.
Na poistenca, ktorý k prvému dňu kalendárneho štvrťroka nedovŕšil 6 rokov veku, sa vzťahuje limit spoluúčasti vo výške 0 eur a poistencovi vzniká nárok na okamžité uplatnenie limitu spoluúčasti priamo pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny v lekárni, u poskytovateľa lekárenskej starostlivosti.
Limit spoluúčasti 0 eur s možnosťou okamžitého uplatnenia pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky, dietetickej potraviny môžu od 1. 1. 2024 využiť EU poistenci vo veku nedovŕšených 6 rokov a držitelia preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím, držitelia preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím so sprievodcom do veku 18 rokov bez príjmu.

Poistenec teda už neuhrádza pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny doplatok vo výške prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek, najlacnejšiu náhradnú zdravotnícku pomôcku a najlacnejšiu náhradnú dietetickú potravinu.

Pokiaľ si poistenec nevyberie najlacnejšiu alternatívu, tak rozdiel v doplatku musí uhradiť v lekárni. Tento rozdiel si zákonný zástupca poistenca môže uplatniť formou benefitu na našej online pobočke. Pri uhrádzaní liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok sa riadime zákonom a nariadeniami ministerstva zdravotníctva.

Nárok na limit spoluúčasti poistenca sa preukazuje predložením preukazu poistenca, vydaným občianskym preukazom s elektronickým čipom, dokladom o pobyte s elektronickým čipom alebo, zobrazeným preukazom poistenca v mobilnej aplikácii zdravotnej poisťovne.

Ako prebieha vrátenie preplatkov?

Poistenci nemusia podávať žiadnu žiadosť ani odovzdávať doklady z registračnej pokladnice. Všetky údaje potrebné na určenie nároku poistenca zdravotná poisťovňa eviduje vo svojom informačnom systéme. Zdravotné poisťovne získavajú informácie o poistencoch, ktorí spĺňajú podmienky na vrátenie preplatkov, od Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. VšZP vám v lehote 90 kalendárnych dní od ukončenia daného štvrťroka zašle peniaze na váš bankový účet alebo poštovou poukážkou priamo na vašu adresu evidovanú vo VšZP.

Pokiaľ sa na poistenca nevzťahuje nárok na okamžité uplatnenie limitu spoluúčasti priamo pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny v lekárni, ale vzťahuje na naňho zákonný limit spoluúčasti, zdravotná poisťovňa v lehote 90 kalendárnych dní od skončenia kalendárneho štvrťroka zašle príslušnú sumu, o ktorú výška úhrad za doplatky za lieky prekročila stanovený limit spoluúčasti, priamo na bankový účet poistenca alebo poštovou poukážkou na adresu, ktorú má poistenec evidovanú v informačnom systéme.

V prípade, že v danom štvrťroku je výška úhrad za doplatky za lieky o ktorú je limit spoluúčasti prekročený menšia ako 3 eur, zdravotná poisťovňa za daný štvrťrok nebude túto sumu uhrádzať.

Prehľad vrátených súm za doplatky za lieky vo VšZP

Prehľad vrátených súm za doplatky za lieky vo VšZP:

Za 3. kalendárny štvrťrok 2020 VšZP vrátila poistencom podľa zákona doplatky za lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky sumu 391 547,69 eur. Išlo o 16 219 poistencov.
Za kalendárny rok 2019 VšZP vrátila poistencom podľa zákona doplatky za lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky sumu 1 212 043,11 eur. Išlo o 52 464 poistencov.
Za kalendárny rok 2018 VšZP vrátila poistencom podľa zákona doplatky za lieky, ktoré si vybrali v lekárni.

Ako fungujú poistné a spoluúčasť

Dôležité upozornenia a výnimky

Minimálna výška preplatku: Ak prekročíte limit spoluúčasti o menej ako 3 eurá za kalendárny štvrťrok, VšZP vám túto sumu neuhradí, ale ju presunie do ďalšieho kalendárneho štvrťroka.
Online kalkulačka VšZP: Všeobecná zdravotná poisťovňa ponúka online kalkulačku, ktorá vám uľahčí výpočet vašich doplatkov za lieky.
Ostatné zdravotné poisťovne: Niektoré zdravotné poisťovne, ako napríklad Dôvera a Union, ponúkajú vrátenie doplatkov za lieky aj nad rámec zákonom stanoveného limitu spoluúčasti, napríklad pre deti alebo iné špecifické skupiny poistencov.

Zmeny v limite spoluúčasti

V prípade, že nastane zmena skutočností, ktoré podmieňujú výšku limitu spoluúčasti, poistenec je zo zoznamu poistencov s nárokom na nulový limit spoluúčasti poistenca vyradený a následne zdravotná poisťovňa prehodnotí nárok poistenca na limit spoluúčasti v období kalendárneho štvrťroka, v ktorom došlo k vyradeniu poistenca z predmetného zoznamu poistencov.

S účinnosťou od 1. 1. 2022 sa zmenil zákon č. 363/2011 Z.z. poistencovi vzniká nárok na okamžité uplatnenie limitu spoluúčasti priamo pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny v lekárni, t.j. 679,80 eur je maximálna výška priznaného mesačného dôchodku, ktorá sa uplatní pri posudzovaní nároku poistenca na zaradenie do zoznamu poistencov s nárokom na nulový limit k prvému dňu každého kalendárneho štvrťroka v roku 2022.

Do zoznamu poistencov môže byť zaradený len poistenec, ktorý je k prvému dňu kalendárneho štvrťroka poistencom niektorej z vybranej skupiny a nie je zamestnancom ani samostatne zárobkovo činnou osobou a jeho priznaný mesačný dôchodok nie je vyšší ako 60 % priemernej mesačnej mzdy zamestnanca v hospodárstve Slovenskej republiky, za kalendárny rok, ktorý dva roky predchádza kalendárnemu roku, v ktorom sa zoznam poskytovateľovi lekárenskej starostlivosti sprístupňuje.

Špecifické kritériá poisťovne Dôvera pre schvaľovanie úhrady lieku

S účinnosťou od 1.1.2025, DÔVERA zdravotná poisťovňa, a. s. („Zdravotná poisťovňa“) môže podľa § 88 ods. 6 Zákona uhradiť poistencovi na základe jeho predchádzajúcej žiadosti sumu doplatku za liek, ak sú súčasne splnené nasledovné kritériá:

liek je čiastočne uhradený z verejného zdravotného poistenia;
ide o liek, ku ktorému sa v príslušnej ATC skupine nenachádza aspoň jeden generický, alebo biologicky podobný liek plne hradený z verejného zdravotného poistenia;
boli vyčerpané všetky farmakoterapeutické možnosti liečby plne hradenej z verejného zdravotného poistenia;
ide o liek, ktorého doplatok sa podľa Zoznamu kategorizovaných liekov nezapočítava do úhrnnej výšky úhrad poistenca za doplatky za lieky na účely limitu spoluúčasti podľa § 87a Zákona (hodnota „PDOP Limit“ podľa Zoznamu kategorizovaných liekov je pri danom lieku 0,00); a
liek je vybraný v lekárni až po schválení Žiadosti o schválenie úhrady doplatku za liek zdravotnou poisťovňou.

Žiadosť o schválenie úhrady doplatku za liek podáva poistenec na osobitnom tlačive potvrdenom ošetrujúcim lekárom, ktoré je k dispozícii na stránke www.dovera.sk. Žiadosť môže byť schválená maximálne na dobu 6 mesiacov u dlhodobo predpisovaných liekov.

Benefit pre rodiny s deťmi v poisťovni Dôvera

Rodiny s deťmi môžu vďaka tomuto benefitu získať späť na každého člena až 300 €, ktoré zaplatili v lekárni za lieky alebo dietetické potraviny. Na preplatenie doplatkov majú nárok rodičia a ich deti do 18 rokov, ktorí sú poistení v Dôvere. Benefit môžete čerpať, aj ak je poistencom len dieťa.

Doplatky preplácame za kategorizované lieky a dietetické potraviny vydané na lekársky predpis, čiastočne hradené zo zdravotného poistenia a vyúčtované do poisťovne. To znamená za lieky, za ktoré si pacient dopláca.

Preplácame často predpisované lieky, viaceré antibiotiká lieky proti alergiám očkovanie niektorými vakcínami dietetické programy (aj umelé mlieko).

Nepreplácame: zdravotnícke pomôcky voľnopredajné lieky hormonálnu antikoncepciu dietetické potraviny, ktoré sú súce na recept,...

Ako ušetriť na doplatkoch za lieky?

Doplatky za lieky, a to najmä u chronických pacientov, môžu byť pre rodinný rozpočet veľkou záťažou. Už pri predpisovaní nového lieku by ste sa preto mali zaujímať aj o výšku doplatku a prípadne sa s lekárom poradiť o možnej lacnejšej náhrade. Tu je niekoľko tipov, ako ušetriť:

Informujte sa o cene lieku: Pred výberom lieku sa informujte o jeho cene v lekárni.
Alternatívne náhrady: Porovnajte ceny liekov a zistite, či existujú lacnejšie alternatívne náhrady. Informácie môžete nájsť napríklad na stránke www.vyhodnelieky.sk.
Overenie údajov na doklade: Overte si údaje na doklade z registračnej pokladnice, pretože lekárne sú povinné uvádzať na tomto doklade aj údaj o výške prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek, najlacnejšiu zdravotnícku pomôcku, najlacnejšiu dietetickú potravinu.

Čo robiť, ak VšZP nesprávne informovala o platnosti zmluvy s lekárom

V prípade, že ste sa pri výbere lekára spoliehali na nesprávnu informáciu od VšZP o platnosti zmluvy a museli ste si lieky uhradiť v plnej výške, máte právo na náhradu škody.

Odporúčaný postup:

Písomná žiadosť o prehodnotenie: Písomne požiadajte VšZP o prehodnotenie ich rozhodnutia a uveďte, že ste sa spoliehali na ich písomnú informáciu o platnosti zmluvy s lekárom. Priložte kópiu tejto komunikácie a doklady o úhrade liekov.
Žiadosť o preplatenie: Uveďte, že žiadate o preplatenie nákladov na lieky z dôvodu nesprávnej informácie zo strany poisťovne, ktorá Vás uviedla do omylu a spôsobila Vám škodu.
Sťažnosť na Úrad pre dohľad: Ak poisťovňa Vašu žiadosť opätovne zamietne, môžete podať sťažnosť na Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, ktorý dohliada na činnosť zdravotných poisťovní a môže preveriť správnosť ich postupu.

Riešenie problémov s nedoplatkami na zdravotnom poistení

Ak máte nedoplatky na zdravotnom poistení a boli ste kontaktovaní spoločnosťou Intrum Justitia, overte si, či ste dlh už uhradili.

Zmeny v legislatíve a eRecepty

Novela zákona o Národnom zdravotníckom informačnom systéme, ktorá bola schválená v decembri 2024, neumožňuje zdravotným poisťovniam spracovávať recepty nehradené z verejného zdravotného poistenia.

Vrátenie preplatku na poistnom

Všeobecná zdravotná poisťovňa, a.s., je v zmysle zákona č. 580/2004 Z. z. povinná na základe podanej žiadosti platiteľa vrátiť preplatok na poistnom. Žiadosť o vrátenie preplatku na poistnom môže platiteľ poistného/poistenec podať osobne v príslušnej pobočke Všeobecnej zdravotnej poisťovne, a.s.

Finančné príspevky na lieky v Peňaženke zdravia

VšZP ponúka svojim poistencom v rámci Peňaženky zdravia finančné príspevky na lieky.

Peňaženka zdravia MINI

Možnosť čerpania finančných príspevkov na lieky sa vzťahuje na dospelého poistenca od dovŕšenia 18 rokov. V Peňaženke zdravia MINI sa finančné príspevky vzťahujú výlučne na kategorizované lieky, ktoré sú čiastočne hradené z verejného zdravotného poistenia.

V príspevku na lieky v Peňaženke zdravia MINI VšZP uhradí po splnení podmienok doplatky za jednotlivé lieky do výšky maximálneho doplatku určeného Ministerstvom zdravotníctva SR, maximálne však 20 € ročne.

Peňaženka zdravia MAXI

Všeobecná zdravotná poisťovňa poskytuje benefit Vrátenie doplatkov za lieky deťom v Peňaženke zdravia Maxi. Dieťaťu môžu preplatiť max. 200 eur, už aj po započítaní solidárnosti ostatných členov skupiny. Bez solidárnych príspevkov je max. čerpanie vo výške 100 eur.

Z finančných príspevkov na lieky v Peňaženke zdravia MAXI VšZP uhradí po splnení podmienok doplatky za jednotlivé lieky a dietetické potraviny do výšky maximálneho doplatku určeného Ministerstvom zdravotníctva SR.

Dôležité upozornenie: Doplatky za lieky, na ktoré máte nárok zo zákona, nie sú uhrádzané z Peňaženky zdravia. Ak zo zákona máte nárok na vrátenie doplatkov, poisťovne ich uhrádzajú automaticky vo výške doplatku za najlacnejšiu alternatívu lieku.

Limity spoluúčasti v roku 2024 a zmeny v legislatíve

Zákon č. 81/2021 Z. z., ktorý mení a dopĺňa zákon č. 363/2011 Z. z., priniesol zmeny v pravidlách limitu spoluúčasti pri úhrade doplatkov za lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky.

Limit spoluúčasti 0 eur: Na poistenca, ktorý je k prvému dňu kalendárneho štvrťroka poistencom podľa § 87c zákona, t. j. sa vzťahuje limit spoluúčasti 0 eur.
Deti do 6 rokov: Na poistenca, ktorý k prvému dňu kalendárneho štvrťroka nedovŕšil 6 rokov veku, sa vzťahuje limit spoluúčasti vo výške 0 eur.
EU poistenci: Limit spoluúčasti 0 eur s možnosťou okamžitého uplatnenia pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky, dietetickej potraviny môžu od 1. 1. 2024 využiť EU poistenci vo veku nedovŕšených 6 rokov a držitelia preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím. Na ostatné kategórie EU poistencov s nárokom na úhradu doplatkov za lieky sa vzťahuje limit spoluúčasti vo výške 30 eur.

tags: #recept #a #vymena #za #lieky #podmienky