Podmienky plnej úhrady zdravotníckych pomôcok na Slovensku
Zákon č. 363/2011 Z. z. o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia ustanovuje rozsah a podmienky úhrady týchto položiek. Tento zákon tiež upravuje konania, v ktorých Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky rozhoduje vo veciach rozsahu a podmienok úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia.
Rozsah úhrady liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok na základe verejného zdravotného poistenia sa stanovuje v zmysle § 3 zákona 363/2011 Z. z. Na základe verejného zdravotného poistenia sa plne alebo čiastočne uhrádzajú lieky, dietetické potraviny, zdravotnícke pomôcky poskytované v rámci ambulantnej zdravotnej starostlivosti alebo lekárenskej starostlivosti zaradené v zozname kategorizovaných liekov, kategorizovaných dietetických potravín a kategorizovaných zdravotníckych pomôcok.
Aktuálne platné zoznamy sú dostupné na stránke MZ SR: lieky, dietetické potraviny, zdravotnícke pomôcky, zdravotnícke pomôcky na mieru.
Lieky, dietetické potraviny, zdravotnícke pomôcky a špeciálny zdravotnícky materiál, ktoré nie sú zaradené v kategorizovaných zoznamoch, majú Ministerstvom zdravotníctva SR úradne určenú cenu. Aktuálny zoznam kategorizovaných materiálov je taktiež dostupný na stránke MZ SR.
Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky uverejňuje zoznam liečiv a k nim priradených liekov, ktoré podliehajú generickej preskripcii na základe prílohy č. 1 k zákonu č. 362/2011 Z. z. o liekoch a zdravotníckych pomôckach a o zmene a doplnení niektorých zákonov.
Štátny ústav pre kontrolu liečiv (ŠÚKL) zriadený ministerstvom zdravotníctva poskytuje základné informácie o registrácii liekov a zdravotníckych pomôcok na svojej stránke. Tu je možné nájsť vyhľadávanie liekov, zdravotníckych pomôcok a zmien v liekovej databáze, ako aj oznamy o stiahnutí liekov.
Možnosti získania zdravotníckych pomôcok
Zdravotnícke pomôcky rôzneho druhu je možné získať niekoľkými spôsobmi. Najväčší rozsah rôznych pomôcok, ktoré sa poskytujú a uhrádzajú cez verejné zdravotné poistenie, je možné získať cez zdravotné poisťovne. Zdravotné poisťovne uhrádzajú rôzne druhy pomôcok a je, teda, možnosť dať pomôcky predpísať na lekársky poukaz.
Lekársky poukaz
Na lekársky poukaz môže byť predpísaná a vydaná pomôcka, ktorá je zaradená v zozname plne alebo čiastočne uhrádzaných zdravotníckych pomôcok vydaného ministerstvom zdravotníctva. O tom, či je pomôcka plne alebo len čiastočne hradená by vás mal lekár informovať, alebo sa priamo na to treba opýtať, či treba doplácať niečo. Každá z týchto pomôcok má pridelený svoj číselný kód. Tento kód spolu s vašimi údajmi a diagnózou lekár vpíše do lekárskeho poukazu. Takto predpísaný lekársky poukaz je nutné dať do príslušnej zdravotnej poisťovne na schválenie revíznemu lekárovi.
Na lekársky poukaz je možné dostať rôzne druhy zdravotníckych pomôcok, a to buď opakovane alebo jednorazovo. Zdravotná poisťovňa následne uhrádza aj prípadné opravy pomôcok.
Ak sa jedná o zdravotnícku pomôcku, poukaz môže predpísať ortopéd, neurológ alebo lekár poskytujúci zdravotnú starostlivosť v odbore fyziatria, balneológia a liečebná rehabilitácia. Na poukaz vám môžu vydať pomôcku, ktorá je čiastočne alebo plne hradená zdravotnou poisťovňou a je uvádzaná na zozname zdravotníckych pomôcok vydanom Ministerstvom zdravotníctva. Každá pomôcka má svoj kód, pod ktorým je vedená v zozname zdravotníckych pomôcok.
Niektoré pomôcky si môžete požičať.
Ďalšie možnosti
Ďalším spôsobom, ako získať pomôcku je prostredníctvom úradu práce sociálnych vecí a rodiny. Úhrada pomôcok je finančne limitovaná, ako aj druh pomôcok. Zabezpečiť, resp. uhradiť potrebnú pomôcku je možné aj cez rôzne nadácie, fondy a združenia, ktoré poskytujú finančnú pomoc na tento účel alebo pomôcku priamo zakúpia.
Aby ste mohli získať príspevok na invalidný vozík cez ÚPSVaR je potrebné podať žiadosť o poskytnutie peňažného príspevku na kompenzáciu. Na základe tohto príspevku máte nárok na zakúpenie druhého invalidného vozíka, ak invalidný vozík na lekársky predpis získaný zo zdravotnej poisťovne sa poškodil alebo už nespĺňa podmienky pri problémoch s mobilitou.
Výška príspevku na kúpu pomôcky môže byť maximálne 8 630,42 eur. Príspevok na kúpu druhého mechanického vozíka je maximálne 1 659,70 eur.
Kritériá pre schvaľovanie úhrady
Kritériá spoločnosti DÔVERA zdravotná poisťovňa, a. s. pre schvaľovanie úhrady lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny v súlade s § 88 ods. 7 a 8 zákona č. 363/2011 Z. z. o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov („Zákon“).
Všeobecné podmienky
Zdravotná poisťovňa môže na základe nižšie uvedených kritérií schváliť úhradu lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny (ďalej aj len „Produkt“; v príslušnom gramatickom tvare „Produkty“) v súlade s § 88 ods. 7 a 8 Zákona poskytnutých v rámci ambulantnej zdravotnej starostlivosti alebo lekárenskej starostlivosti.
- Úhradu Produktu odsúhlasuje Zdravotná poisťovňa v odôvodnených prípadoch a na základe písomnej žiadosti („Žiadosť“) zmluvného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti poskytujúceho zdravotnú starostlivosť na území Slovenskej republiky („Žiadateľ“).
- Pri schvaľovaní Žiadosti Zdravotná poisťovňa posudzuje údaje uvedené v Žiadosti a vo vykázanej zdravotnej starostlivosti, evidovanej v informačnom systéme zdravotnej poisťovne.
- Posúdenie úhrady Produktu sa riadi zásadami medicíny založenej na dôkazoch (EBM - Evidence Based Medicine).
- Schvaľovanie úhrady Produktu vykonáva Zdravotná poisťovňa tak, aby celkové verejné prostriedky, s ktorými hospodári, pokryli úhradu Produktov na základe verejného zdravotného poistenia pre všetkých svojich poistencov v zmysle Zákona.
- Zdravotná poisťovňa úhradu lieku neodsúhlasí, ak by uhradením tohto lieku celková suma úhrad zdravotnej poisťovne v príslušnom kalendárnom roku prevýšila 3,9 % z výšky verejných prostriedkov určených na úhradu liekov pre príslušný kalendárny rok v súlade s § 15 ods. 8 zákona č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.
Kritériá pre schvaľovanie úhrady
- V Žiadosti je Žiadateľ povinný uviesť zdôvodnenie potreby poskytnutia Produktu ako jedinej vhodnej možnosti s prihliadnutím na zdravotný stav poistenca (definovanie v súčasnosti štandardne používaného postupu a odôvodnenie jeho nevhodnosti v konkrétnom prípade).
- V prípade Žiadosti o úhradu neregistrovaného lieku, alebo registrovaného lieku v neregistrovanej indikácii (off-label) je Žiadateľ povinný doložiť povolenie na terapeutické použitie lieku vydané Ministerstvom zdravotníctva Slovenskej republiky (ďalej len „MZ SR“) na základe zákona č. 362/2011 Z. z. o liekoch a zdravotníckych pomôckach a o zmene a doplnení niektorých zákonov.
- Ak sa jedná o podanie lieku v neregistrovanej indikácii, predpokladom úhrady v záujme bezpečnosti pacienta je doloženie ukončenej III. fázy klinického skúšania lieku, potvrdzujúcej účinnosť a bezpečnosť lieku v navrhovanej indikácii.
- Ak si poistenec hradil liečbu ako samoplatiteľ a po minimálne 3-mesačnej liečbe bol preukázaný klinický prínos tejto liečby (objektívne zhodnotiteľné zlepšenie zdravotného stavu) je Žiadateľ v prípade podania Žiadosti povinný toto objektívne zhodnotiteľné zlepšenie zdravotného stavu doložiť výsledkami v súlade s písm. j) článku II.
- K Žiadosti je Žiadateľ povinný doložiť európsku referenčnú cenu Produktu spolu s podkladmi z ktorých vychádza - t. j. cenami v jednotlivých členských štátoch Európskej únie a identifikáciou overiteľného zdroja týchto údajov.
- K Žiadosti je Žiadateľ povinný doložiť potvrdenia o úhrade lieku z verejného zdravotného poistenia aspoň z piatich členských štátov EÚ.
- V prípade Žiadosti o úhradu zdravotníckej pomôcky, musí byť zdravotnícka pomôcka vedená v databáze registrovaných a oznámených zdravotníckych pomôcok v pôsobnosti Štátneho ústavu pre kontrolu liečiv.
- V Žiadosti o úhradu zdravotníckej pomôcky je potrebné uviesť distribútora, výrobcu alebo dovozcu zdravotníckej pomôcky na území Slovenskej republiky.
- V Žiadosti o úhradu množstva zdravotníckej pomôcky nad rámec množstvového limitu alebo finančného limitu uvedeného v Zozname kategorizovaných zdravotníckych pomôcok je Žiadateľ povinný uviesť medicínsky dôvod požadovaného množstva zdravotníckej pomôcky.
- Nie je daná žiadna skutočnosť uvedená v článku III., pre ktorú Zdravotná poisťovňa úhradu Produktu neschváli.
- V prípade opakovanej Žiadosti o úhradu Produktu pre toho istého poistenca sa vyžaduje doloženie objektívnych výsledkov potvrdzujúcich efektivitu doterajšej liečby.
Príklady objektívnych výsledkov:
Na základe charakteru ochorenia (diagnostiky, klinického hodnotenia, prognostických faktorov) to môžu byť napr. nasledovné výsledky:
- Zobrazovacie metódy (napr. RTG, USG, CT / PET-CT / HRCT, MR, angiografia, koronarografia, scintigrafia skeletu, OCT, FAG, a iné)
- Biochemické, hematologické, imunologické laboratórne vyšetrenia (napr. HbA1c, PSA, lymfocyty, nádorové markery, hladiny špecifických enzýmov, kvantitatívne stanovenie virémie, a iné)
- Skórovací systém charakteristický pre ochorenie (napr. MAYO, PASI, T25FW, 6mWT, NSAA, HFMSE, RSS, DLCN/FH, ECLAM, a iné)
- Klinické a funkčné posúdenie zdravotného stavu (napr. BMI, spirometria, Karnofského skóre, a iné)
Situácie, kedy zdravotná poisťovňa úhradu neschváli
Zdravotná poisťovňa úhradu produktu neschváli, ak:
- Poistenec počas liečby odmietol navrhovaný postup ošetrujúceho lekára alebo nespolupracoval počas liečby, čo viedlo k zhoršeniu jeho zdravotného stavu alebo;
- Poistenec preukázateľne nedodržiaval stanovený liečebný režim a/alebo indikovanú liečbu a/alebo nevedie zdravý spôsob života, čo viedlo k zhoršeniu zdravotného stavu alebo;
- Poistenec neabsolvoval preventívne prehliadky na základe zákona č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti, pričom absolvovanie preventívnej prehliadky vyhodnocuje Zdravotná poisťovňa z údajov vykázanej zdravotnej starostlivosti alebo;
- Poistenec je osobou, ktorá má nárok len na neodkladnú zdravotnú starostlivosť podľa § 9 ods. 2 zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení alebo;
- Je možné použiť funkčne porovnateľnú zdravotnícku pomôcku zaradenú v zozname kategorizovaných zdravotníckych pomôcok alebo;
- Zdravotnícka pomôcka nemá platný ES certifikát a ES vyhlásenie o zhode uvedené v databáze registrovaných a oznámených zdravotníckych pomôckach v pôsobnosti Štátneho ústavu pre kontrolu liečiv alebo;
- Predmetom žiadosti je Produkt v terapeutickej indikácii, ktorá už bola posudzovaná v procese kategorizácie na MZ SR, ale na základe Rozhodnutia MZ SR nebol Produkt zaradený do zoznamu kategorizovaných liekov, zdravotníckych pomôcok, dietetických potravín, to neplatí ak má Zdravotná poisťovňa uzatvorenú s držiteľom registrácie Produktu Zmluvu za iným účelom alebo;
- Liek nie je preukázateľne hradený zo zdravotného poistenia v iných členských štátoch EÚ (vyžaduje sa doloženie potvrdenia o úhrade lieku z verejného zdravotného poistenia aspoň z piatich členských štátov EÚ) alebo;
- Neboli doposiaľ vyčerpané terapeutické postupy zahŕňajúce lieky zaradené v zozname kategorizovaných liekov alebo;
- Žiadosť nebola doručená úplná a Žiadateľ ju nedoplnil do 20 kalendárnych dní od doručenia žiadosti na doplnenie alebo;
- Predmetom Žiadosti je liek, ktorý na základe Zákona nemožno zaradiť do Zoznamu kategorizovaných liekov podľa § 7 ods. 5, § 16 ods. 4 písm. b), c), e) a f) alebo § 86 alebo;
- Predmetom Žiadosti je zdravotnícka pomôcka, ktorú na základe Zákona nemožno zaradiť do Zoznamu kategorizovaných zdravotníckych pomôcok podľa § 37 ods. 5 písm. c) alebo;
- Predmetom Žiadosti je dietetická potravina, ktorú na základe Zákona nemožno zaradiť do Zoznamu kategorizovaných dietetických potravín podľa § 65 ods. 4 písm. c) alebo;
- Dodatočné náklady vynaložené z verejného zdravotného poistenia na jednotku zlepšenia zdravotného stavu pri použití posudzovaného lieku presiahnu prahovú hodnotu posudzovaného lieku za jeden získaný rok života štandardizovanej kvality.
Výška úhrady z prostriedkov verejného zdravotného poistenia
- Zdravotná poisťovňa na základe udeleného súhlasu uhradí lieky, zdravotnícke pomôcky alebo dietetické potraviny vo výške maximálne určenej v súlade s § 88 ods. 15, 16 a 17 Zákona.
- Maximálna cena obchodného výkonu držiteľa povolenia na veľkodistribúciu liekov alebo dodávateľa zdravotníckych pomôcok a držiteľa povolenia na poskytovanie lekárenskej starostlivosti sa vypočítava podľa cenového opatrenia Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky.
Limit spoluúčasti
Limit spoluúčasti je suma, ktorou sa poistenec spolupodieľa na úhrade lieku, dietetickej potraviny a zdravotníckej pomôcky hradenej z verejného zdravotného poistenia. To znamená, že ak úhrnná výška úhrad poistenca za doplatky za lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny prekročí v kalendárnom štvrťroku limit spoluúčasti.
Zákon č. 81/2021 Z. z., ktorý mení a dopĺňa zákon č. 363/2011 Z. z. Na poistenca, ktorý je k prvému dňu kalendárneho štvrťroka poistencom podľa § 87c zákona, t. j. sa vzťahuje limit spoluúčasti 0 eur a poistencovi vzniká nárok na okamžité uplatnenie limitu spoluúčasti priamo pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny v lekárni, u poskytovateľa lekárenskej starostlivosti.
V prípade, že nastane zmena skutočností, ktoré podmieňujú výšku limitu spoluúčasti, poistenec je zo zoznamu poistencov s nárokom na nulový limit spoluúčasti poistenca vyradený a následne zdravotná poisťovňa prehodnotí nárok poistenca na limit spoluúčasti v období kalendárneho štvrťroka, v ktorom došlo k vyradeniu poistenca z predmetného zoznamu poistencov.
Naďalej je v platnosti § 87b zákona (účinný od 1. 4. 2021), na základe ktorého sa na poistenca, ktorý k prvému dňu kalendárneho štvrťroka nedovŕšil 6 rokov veku, vzťahuje limit spoluúčasti vo výške 0 eur a poistencovi vzniká nárok na okamžité uplatnenie limitu spoluúčasti priamo pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny v lekárni, u poskytovateľa lekárenskej starostlivosti. Poistenec teda už neuhrádza pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny doplatok vo výške prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek, najlacnejšiu náhradnú zdravotnícku pomôcku a najlacnejšiu náhradnú dietetickú potravinu.
Limit spoluúčasti sa vzťahuje na kalendárny štvrťrok a jeho výška sa posudzuje vždy k prvému dňu kalendárneho štvrťroka. Poistenci, ktorí dané kritériá spĺňajú, nemusia podávať žiadosť do zdravotnej poisťovne, taktiež nie je potrebné, aby poistenci odovzdávali zdravotnej poisťovni doklady z registračnej pokladne, ktoré im vydajú v lekárni.
Všetky údaje potrebné na určenie nároku poistenca zdravotná poisťovňa eviduje vo svojom informačnom systéme. Zdravotná poisťovňa v lehote 90 kalendárnych dní od skončenia daného štvrťroka uhrádza príslušnú sumu, o ktorú výška úhrad za doplatky za lieky prekročila stanovený limit spoluúčasti, priamo na bankový účet poistenca alebo poštovou poukážkou na adresu poistenca evidovanú vo VšZP.
Limit spoluúčasti sa vzťahuje aj na osoby poistené v iných členských štátoch, ktoré majú vo VšZP registrovaný bydliskový nárokový doklad vydaný príslušnou inštitúciou iného členského štátu, a aj na ich nezaopatrených rodinných príslušníkov. Limit spoluúčasti 0 eur s možnosťou okamžitého uplatnenia pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky, dietetickej potraviny môžu od 1. 1. 2024 využiť EU poistenci vo veku nedovŕšených 6 rokov a držitelia preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím, držitelia preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím so sprievodcom do veku 18 rokov bez príjmu. Na ostatné kategórie EU poistencov s nárokom na úhradu doplatkov za lieky sa vzťahuje limit spoluúčasti vo výške 30 eur.
Individuálne pripravovaný liek
Na základe verejného zdravotného poistenia sa v rámci ambulantnej starostlivosti alebo lekárenskej starostlivosti plne uhrádzajú lieky pripravované v lekárni podľa predpisu lekára určené na výdaj v lekárni, v ktorej boli pripravené (ďalej len „individuálne pripravovaný liek“), okrem individuálne pripravovaných liekov, na ktorých prípravu sa používajú hromadne vyrábané lieky neuhrádzané alebo čiastočne uhrádzané na základe verejného zdravotného poistenia; individuálne pripravované lieky, na ktorých prípravu sa používajú hromadne vyrábané lieky neuhrádzané alebo čiastočne uhrádzané na základe verejného zdravotného poistenia, sa uhrádzajú v takom rozsahu, v akom sú na základe verejného zdravotného poistenia uhrádzané zložky použité na ich prípravu.
Voľnopredajné sa dajú kúpiť v lekárni alebo vo výdajni zdravotníckych pomôcok bez lekárskeho poukazu. Podobne ako lieky aj zdravotnícke pomôcky, ktoré sa predávajú na Slovensku, prechádzajú oficiálnou registráciou.
Či potrebujete zdravotnícku pomôcku posúdi váš lekár, ktorý vám ju aj predpíše. Pomôcky môžu byť viazané na lekársky poukaz alebo sú voľnopredajné.
Cenovo náročnejšie zdravotné pomôcky schvaľuje revízny lekár. Do tejto skupiny patria najmä invalidné vozíky, postele, inzulínové pumpy a príslušenstvo. Tieto pomôcky vám môže predpísať odborný lekár.
tags: #recept #plna #uhrada #zdravotnicka #pomocka #podmienky
