Podmienky preplatenia zdravotnej starostlivosti u nezmluvného lekára na Slovensku

Na Slovensku existujú dva základné typy lekárov - tí, ktorí majú uzatvorené zmluvy so zdravotnou poisťovňou (zmluvní lekári) a poskytovatelia zdravotnej starostlivosti, u ktorých si pacient platí celé vyšetrenie sám (nezmluvní lekári). Všetky tri zdravotné poisťovne na Slovensku - Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP), Dôvera a Union - umožňujú za určitých podmienok preplatenie nákladov za ošetrenie u nezmluvného lekára.

Počet lekárov, ktorí prechádzajú na nezmluvný vzťah, je stále viac. Dôvodom je nespokojnosť s poplatkami v ambulanciách a s podmienkami, ktoré im ponúkajú zdravotné poisťovne.

V tomto článku sa pozrieme na podmienky, ktoré musíte splniť, aby vám zdravotná poisťovňa preplatila náklady za ošetrenie u nezmluvného lekára.

Kedy sa obrátiť na nezmluvného lekára?

Ošetrenie u nezmluvného lekára je vhodné voliť vo výnimočných prípadoch, napríklad keď nie je dostupný zmluvný lekár v danom regióne. Mnohí pacienti sa obracajú na nezmluvných lekárov aj vtedy, keď preferujú špecialistu v určitom odbore, ktorý nemá zmluvu s ich poisťovňou alebo ak vám nevyhovujú čakacie doby u zmluvných lekárov.

Ak sa nachádzate na dovolenke v odľahlej oblasti, kde je najbližší špecialista bez zmluvného vzťahu s vašou poisťovňou, alebo ak preferujete odborníka, ktorý je špecialistom v určitom odbore, je to samozrejme možné a nebudete si to musieť platiť celé sami.

Ošetrenie u nezmluvného poskytovateľa je potrebné voliť len vo výnimočných prípadoch, napr. keď nie je dostupný zmluvný poskytovateľ v danom regióne.

Všeobecné podmienky pre preplatenie

Aby vám zdravotná poisťovňa preplatila náklady za ošetrenie u nezmluvného lekára, musíte splniť niekoľko všeobecných podmienok:

• Byť zdravotne poistený a nesmie byť dlžníkom na poistnom. Ak máte dlhy na poistnom, žiadosť vám takmer určite zamietnu.
• Žiadosť musíte zaslať na pobočku zdravotnej poisťovne v mieste trvalého bydliska ešte PRED vyšetrením/zákrokom.
• Súhlas od zdravotnej poisťovne musíte získať pred vyšetrením/zákrokom.
• Po odsúhlasení musíte poisťovni predložiť doklady potvrdzujúce vaše náklady.

Žiadosť podáte osobne alebo ju pošlete poštou.

Okrem podmienok, ktoré stanovuje zákon, má svoje vlastné každá z poisťovní.

Skôr, než sa rozhodnete ísť k nezmluvnému lekárovi, je dôležité, aby ste vopred požiadali svoju zdravotnú poisťovňu o schválenie. Každá poisťovňa má na svojej webovej stránke formulár na žiadosť o príspevok na úhradu zdravotnej starostlivosti u nezmluvného lekára. Tento formulár musíte vyplniť a zaslať svojej poisťovni, pričom každá si uvádza iný počet dní pred zákrokom, kedy najneskôr žiadosť musí byť podaná.

Po podaní žiadosti zdravotná poisťovňa preskúma váš prípad. Keď je vaša žiadosť schválená, môžete pokračovať s ošetrením.

Po absolvovaní ošetrenia u nezmluvného lekára musíte za poskytnutú starostlivosť zaplatiť priamo lekárovi. Po zaplatení môžete požiadať svoju zdravotnú poisťovňu o preplatenie nákladov. Zdravotná poisťovňa preplatí až 80 percent z celkovej sumy nákladov, pričom zostávajúce náklady hradí pacient.

Podmienky jednotlivých zdravotných poisťovní

Každá zdravotná poisťovňa má svoje vlastné špecifické podmienky pre preplatenie zdravotnej starostlivosti u nezmluvného lekára. Je dôležité sa s nimi oboznámiť pred podaním žiadosti.

Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP)

Vo Všeobecnej zdravotnej poisťovni platia najprísnejšie podmienky, ktoré spĺňa len malé percento pacientov. Aby ste mali nárok na preplatenie, musí byť pre vás zdravotná starostlivosť v kraji trvalého bydliska u zmluvného lekára nedostupná alebo musia byť čakacie lehoty extrémne dlhé. VšZP pravidelnú zdravotnú starostlivosť u nezmluvného lekára neuhrádza.

Štátna poisťovňa podľa Vasilenkovej pravidelnú zdravotnú starostlivosť u nezmluvného lekára neuhrádza.

Konkrétne podmienky VšZP:

• Musíte vyplniť špeciálne tlačivo, ktoré nájdete na internete alebo na pobočkách.
• Nesmiete byť poistenec, ktorý má nárok len na neodkladnú zdravotnú starostlivosť.
• Cena zdravotnej starostlivosti musí byť vyššia ako 33,19 €.
• Nemáte možnosť absolvovať vyšetrenie/zákrok u zazmluvneného lekára na území kraja, v ktorom máte trvalý pobyt.
• Čakacia lehota u zmluvných lekárov v kraji je najmenej 3 mesiace.
• Čakacia lehota je dlhšia ako najdlhšia lehota u zmluvných lekárov na Slovensku.
• Nezmluvný lekár musí mať platné povolenie na poskytovanie zdravotnej starostlivosti.
• Nezmluvný lekár poskytuje zdravotnú starostlivosť zdravotníckymi pomôckami a technikou, ktoré spĺňajú zákonné požiadavky.
• Nezmluvný lekár poskytuje zdravotnú starostlivosť osobne alebo ju poskytujú oprávnené osoby.
• Celková výška príspevku je maximálne 200 €.

Ročne posudzujeme niekoľko desiatok takýchto žiadostí o úhradu, nespĺňajú však stanovené podmienky. Dôvodom je fakt, že naša poisťovňa má verejnú minimálnu sieť zmluvných ambulantných poskytovateľov naplnenú na viac ako sto percent vo všetkých krajoch," ozrejmuje hovorkyňa Viktória Vasilenková.

Zdravotná poisťovňa Dôvera

Dôvera má o čosi zhovievavejšie pravidlá. Netrvá na dlhých čakacích dobách u zmluvných lekárov, ani na tom, aby boli z kraja, kde má pacient trvalé bydlisko. Ľudia najčastejšie využívajú túto možnosť u súkromných zubárov. Môžete požiadať o preplatenie zdravotnej starostlivosti aj v prípade opakovaných návštev toho istého lekára.

V našej poisťovni možno požiadať o preplatenie zdravotnej starostlivosti aj v prípade opakovaných návštev toho istého lekára. Jednou z podmienok je však to, že poistenci musia požiadať o preplatenie pred každým vyšetrením,“ vysvetľuje Štepianský.

Konkrétne podmienky Dôvery:

• Písomnú žiadosť musíte podať najneskôr 10 pracovných dní pred vyšetrením.
• Musíte vyplniť špeciálne tlačivo, ktoré nájdete na internete alebo na pobočkách.
• Žiadosť musí byť schválená pred vyšetrením/zákrokom.
• Nesmiete byť osobou, ktorá má nárok iba na neodkladnú zdravotnú starostlivosť.
• Zdravotná starostlivosť je odporučená zo zdravotných dôvodov.
• Zdravotná starostlivosť je u zmluvných lekárov hradená zdravotnou poisťovňou.
• Výška príspevku je 80 percent z obvyklej ceny.
• Do troch mesiacov od absolvovania zákroku/vyšetrenia musíte doručiť poisťovni originály dokladov o úhrade, kópie lekárskych správ a kópie lekárskeho predpisu.

Ak ste v akútnom ohrození života , každý lekár je povinný vás ošetriť. A to aj v prípade, ak s nami nemá uzavretú zmluvu. Dôvera za toto ošetrenie zaplatí . Ak váš zdravotný stav nie je akútny , budete potrebovať na preplatenie výdavkov za ošetrenie u nezmluvného lekára súhlas zdravotnej poisťovne . Ide o tzv. odkladnú zdravotnú starostlivosť. Časť peňazí, ktoré u tohto lekára zaplatíte, môžete získať naspäť.

Žiadosť o príspevok u nezmluvného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti najrýchlejšie vybavíte, ak ju podáte prostredníctvom Elektronickej pobočky. Neschválením žiadosti nie je porušené vaše právo na slobodný výber lekára. Navštíviť ho môžete aj tak. Akurát si za ošetrenie zaplatíte sami .

Union zdravotná poisťovňa

Union prepláca 80 percent zo sumy, čo nie je pre pacientov vždy výhodné, a tak túto možnosť využíva iba malé percento. Niekedy však nemajú inú možnosť. Prepláca aj pravidelné návštevy u nezmluvných lekárov a nemusíte sa nachádzať v kraji, kde máte trvalé bydlisko.

Union prepláca iba 80 percent zo sumy, čo nie je pre pacientov výhodné, a tak túto možnosť využíva iba malé percento. Niekedy však nemajú inú možnosť. Existujú lekári ktorí sú nezmluvní aj voči všetkým trom zdravotným poisťovniam, a vtedy nemá pacient inú možnosť, ako si dať zakaždým takéto ošetrenie preplatiť. Aj v takýchto prípadoch zákroky preplácame,“ hovorí Dupaľová.

Časť pacientov si necháva dopredu vyúčtovať návštevy u lekára za celý rok. V dnešnej dobe, keď sa čoraz viac lekárov rozhoduje pre nezmluvný vzťah so zdravotnými poisťovňami, je dôležité vedieť, aké podmienky platia pre recepty od takýchto lekárov a ako si môžete uplatniť príspevok na zdravotnú starostlivosť.

Kritériá pre poskytnutie príspevku na úhradu ZS u nezmluvného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti (účinné od 01.01.2024):

• Union ZP udelí predchádzajúci súhlas na poskytnutie príspevku ešte pred samotným poskytnutím zdravotnej starostlivosti u nezmluvného poskytovateľa na základe vopred podanej a schválenej žiadosti.
• Union ZP poskytne poistencovi príspevok na úhradu zdravotnej starostlivosti, ktorú mu poskytol nezmluvný poskytovateľ zdravotnej starostlivosti na území Slovenskej republiky len ak má Poskytovateľ od príslušnej inštitúcie vydané oprávnenie na poskytovanie predmetnej zdravotnej starostlivosti a z Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len „ÚDZS“) mu bol pridelený číselný kód poskytovateľa zdravotnej starostlivosti.
• Nárok na poskytnutie príspevku má poistenec, ktorý má v UNION ZP platný poistný vzťah v čase posudzovania žiadosti, v čase poskytnutia zdravotnej starostlivosti a nemôže byť evidovaný v zozname dlžníkov zdravotnej poisťovne v čase posudzovania žiadosti, v čase poskytnutia zdravotnej starostlivosti.
• Poskytnutie príspevku sa vzťahuje na zdravotnú starostlivosť, ktorá je indikovaná zo zdravotných dôvodov a ktorá patrí do rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej z prostriedkov verejného zdravotného poistenia a ktorú UNION ZP uhrádza minimálne jednému poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti danej odbornosti, na základe uzatvorenej Zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti.
• Výška príspevku je stanovená ako 80 % obvyklej ceny za príslušnú zdravotnú starostlivosť; v prípade jednodňovej zdravotnej starostlivosti a ústavnej zdravotnej starostlivosti maximálne však do výšky uvedenej v 6.2., 6.3.. Výška príspevku môže byť maximálne do sumy uhradenej poistencom.
• Poistenec musí podať žiadosť minimálne 20 pracovných dní pred poskytnutím plánovanej zdravotnej starostlivosti.
• Poistenec je po poskytnutí schválenej zdravotnej starostlivosti povinný doručiť doklady o jej úhrade do 30 kalendárnych dní odo dňa poskytnutia schválenej zdravotnej starostlivosti.

Hovorkyňa zdravotnej poisťovne Union Kristína Baluchová zase dodáva, že príspevok sa nevzťahuje na nadštandardné zdravotné výkony. „Príspevok môže byť poskytnutý len pre zdravotnú starostlivosť, na ktorú má poistenec nárok a je hradená z verejného zdravotného poistenia, t.j.

Podľa Dupaľovej poisťovňa pacientom prepláca aj pravidelné návštevy u nezmluvných lekárov. Nemusia sa vôbec nachádzať v kraji, kde majú trvalé bydlisko.

Problémy s receptami od nezmluvných lekárov

Ak vám nezmluvný lekár predpíše lieky, musíte si ich zaplatiť v plnej výške. To platí aj pre vyšetrenia u ďalšieho lekára, ku ktorému ste dostali výmenný lístok od nezmluvného lekára. Ak sa rozhodnete pre vyšetrenie u nezmluvného lekára, hradíte si kompletne vyšetrenie u neho, aj ďalšie nadväzujúce vyšetrenia, ktoré tento lekár indikuje.

V praxi to vyzerá tak, že ak pacient navštívi napríklad nezmluvného ortopéda, zaplatí nielen za vyšetrenie uňho, napríklad 60 eur, ale aj plnú sumu za lieky, ktoré mu takýto lekár predpíše. A to aj za lieky, ktoré by inak, ak by ich predpísal lekár so zmluvou so zdravotnou poisťovňou, neplatil v lekárni nič, pretože by ich uhradila zdravotná poisťovňa. V prípade, že ho ortopéd odošle na rehabilitáciu, pacient za vstupné vyšetrenie u rehabilitačného lekára zaplatí plnú sumu (a to aj v prípade, že ten má zmluvu so zdravotnou poisťovňou) a platí aj za všetky cvičenia na rehabilitácii.

Uviedla aj príklad, koľko by pacienti platili v jej ambulancii, ak by prešla do nezmluvného vzťahu. „Pokiaľ by napr. naša pneumoftizeologická ambulancia nepodpísala dodatky zmlúv s poisťovňami, pacienti by si museli hradiť vyšetrenia a výkony podľa cenníka pre samoplatcov. Napríklad chronická liečba pacienta s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc (CHOCHP) modernými inhalačnými trojkombináciami by ho stála okolo 40 eur mesačne.

S problémom nezmluvných lekárov sa stretáva aj Asociácia na ochranu práv pacientov (AOPP). „Za posledných osem rokov sa kvôli nespokojnosti s poplatkami v ambulanciách na AOPP v rámci bezplatného právneho poradenstva obrátilo zhruba 10 percent pacientov z celkového počtu žiadateľov o právnu radu. To nízke percento je spojené aj s tým, že mnohí pacienti sú radi, že sa včas dostanú k diagnostike a liečbe.

Riešením je podľa asociácie, aby zdravotná poisťovňa preplatila zákroky u nezmluvného lekára, ak ide neodkladnú zdravotnú starostlivosť. „Systém čakacích lehôt na vyšetrenie u špecialistov však nemáme nastavený podľa diagnóz ako v niektorých štátoch, kde nesmú prekročiť stanovené časové limity.

Ak sa obráti na zmluvného chirurga, bude si odstránenie aj histologizáciu znamienka hradiť podľa cenníka pre samoplatcov.

Čo robiť, ak potrebujete lieky od nezmluvného lekára?

Podľa § 88 odsekov 1 až 3 zákona č. 363/2011 Z.z. o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia zdravotná poisťovňa poskytne poistencovi príspevok na úhradu liekov, zdravotníckych pomôcok alebo dietetických potravín predpísaných nezmluvným poskytovateľom, ak sú splnené kritériá, ktoré určuje zdravotná poisťovňa a zverejňuje ich na svojom webovom sídle; príspevok odsúhlasuje zdravotná poisťovňa na základe písomnej žiadosti poistenca.

Rastúci počet nezmluvných lekárov

Počet lekárov, ktorí prechádzajú na nezmluvný vzťah, je stále viac. Dôvodom je nespokojnosť s poplatkami v ambulanciách a s podmienkami, ktoré im ponúkajú zdravotné poisťovne. Najviac nezmluvných lekárov je v Bratislavskom kraji, potom v Trnavskom kraji.

„Tým, že sa neriešia požiadavky súkromných ambulantných lekárov rovnako obdobne nemocničných, ktorí pristúpili k tvrdým nátlakovým akciám, k výpovediam a zvýšili im mzdy, nenašli sa financie na adekvátne navýšenie cien za ambulantné výkony. Nožnice v rozdielnom financovaní nemocníc a ambulancii, medzi štátnym a neštátnym sektorom aj kvôli transakčnej dani, sa ešte viac otvorili. Niektorí ambulantní lekári sa rozhodli nepodpísať zmluvy so zdravotnými poisťovňami a prevádzkovať ambulancie ako nezmluvní poskytovatelia a poskytovať zdravotnú starostlivosť za priame úhrady“, dodala.

Ako dodala, najviac nezazmluvnených je zubných lekárov, gastroenterológov, neurológov, detských psychiatrov, ortopédov.

Oslovili sme aj ministerstvo zdravotníctva s otázkami, či rezort neplánuje zmeny, aj vzhľadom na rastúci počet lekárov, ktorí odchádzajú do nezmluvného vzťahu. „Minister zdravotníctva Kamil Šaško sa intenzívne zaoberá zlepšením situácie ambulantného sektora. Je v priamom kontakte so zástupcami poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, komunikuje s nimi na pravidelnej báze. Zároveň rezort zdravotníctva podpísal so zástupcami ambulantného sektora Memorandum o spolupráci. Jedným z bodov dohodnutého rámca spolupráce je aj otázka financovania ambulantného sektora, potreba systémovej zmeny a príprava návrhu zástupcov ambulantného sektora na efektívnejšie a adresnejšie financovanie.

tags: #recept #od #nezmluvneho #lekara #podmienky

Populárne príspevky:

• Všetko o tvarohu a bryndzi
• Ako si pripraviť pečený cheesecake
• Všetko o panviciach
• Recepty od Adriany Polákovej
• Dokonalá orechová plnka