Intramuskulárna Injekcia do Stehna: Postup, Riziká a Komplikácie

Intramuskulárna injekcia (i.m.) je spôsob podávania liečiva priamo do svalu. Používa sa vtedy, keď je potrebné, aby sa liek rýchlo vstrebal, alebo keď pacient nemôže užívať lieky perorálne.

Hoci sa intramuskulárne injekcie bežne podávajú do sedacieho svalu, stredná predná alebo vonkajšia plocha stehna predstavuje alternatívne a často preferované miesto vpichu. Tento článok sa zameriava na postup intramuskulárnej injekcie do stehna, potenciálne riziká a možné komplikácie.

Pre lepšie pochopenie kontextu intramuskulárnej injekcie je dôležité poznať aj ďalšie spôsoby podávania injekcií:

Intrakutánna injekcia (i.c.): Podanie injekčného roztoku do kože. Používa sa krátka ihla a injekcia sa vpichuje do kože. Pri správnom vpichu a vstrieknutí vytvára tekutina na koži pľuzgier. Injekuje sa maximálne 1 ml roztoku.
Subkutánna injekcia (s.c.): Podanie injekčného roztoku pod kožu. Pri subkutánnej injekcii sa používajú ihly s ostrým hrotom. Injekcie sa podávajú do vonkajšej strany stehna alebo ramena, ale aj brucha. Po dezinfekcii kože sa palcom a ukazovákom ľavej ruky nadvihne kožná riasa a do jej základne sa vpichne ihla rovnobežne s povrchom kože. Aspiráciou sa treba presvedčiť, či ihla nie je v cieve, až potom pomaly vstrekujeme roztok.
Intravenózna injekcia (i.v.): Podanie injekčného roztoku do žily. Používajú sa jednorazové ihly dlhé 4 - 5 cm. Podáva sa najčastejšie do lakťovej jamy a pri jej podaní pacient sedí alebo leží. Po dezinfekcii kože v lakťovej jame sa končatina nad miestom vpichu stiahne Esmarchovým ovínadlom, aby bol pulz ešte hmatný. Zachová sa tak tepnový prietok ale preruší žilový odtok krvi. Žily predlaktia sa tak naplnia, čomu napomáha aj otváranie a zatváranie ruky. Priebeh žily sa vyhmatá, dezinfikuje a palcom ľavej ruky sa vyhliadnutá žila fixuje 5 - 6 cm pod miestom vpichu. Injekčná striekačka sa drží tak, aby bola viditeľná jej kalibrácia. Ihla sa vpichuje v smere fixovanej žily. O správnej polohe ihly v žile sa treba presvedčiť aspiráciou krvi. Potom sa roztok pomaly vstrekuje.
Intrakardiálna injekcia: Podanie injekčného roztoku do srdca. Aplikuje sa len výnimočne, prevažne pri resuscitácii alebo pri pokuse o vysatie vzduchu pri vzduchovej embólii. Po dezinfekcii kože sa približne 10 cm ihla vpichne do 4. medzirebrového priestoru vľavo, respektíve vpravo tesne vedľa hrudnej kosti kolmo do hĺbky.

Výber miesta vpichu: Stehno

Pri intramuskulárnej injekcii do stehna sa zvyčajne vyberá stredná predná alebo vonkajšia plocha stehna. Táto oblasť je vhodná, pretože má dostatočné množstvo svalovej hmoty a je relatívne vzdialená od veľkých nervov a ciev.

Postup intramuskulárnej injekcie do stehna

Príprava:
- Umyte si ruky mydlom a vodou.
- Pripravte si injekčnú striekačku s predpísaným liekom a sterilnou ihlou (dĺžka 5-7 cm, priemer 0,5 mm).
- Dezinfikujte miesto vpichu alkoholovým tampónom.
Poloha pacienta: Pacient môže sedieť alebo ležať, pričom sval stehna by mal byť uvoľnený.
Vpich:
- Kožu v mieste vpichu jemne napnite.
- Ihlou vpichnite do svalu kolmo pod uhlom 90 stupňov. Ihla by mala vniknúť cez kožu rázne, ale nemala by naraziť na kosť.
Aspirácia: Potiahnite piest striekačky mierne späť, aby ste sa presvedčili, či ihla nezasiahla cievu. Ak sa v striekačke objaví krv, ihlu vytiahnite a zopakujte postup s novou ihlou na inom mieste.
Aplikácia lieku: Ak sa v striekačke nenachádza krv, pomaly vstreknite liek do svalu.
Ukončenie:
- Rýchlo vytiahnite ihlu.
- Na miesto vpichu priložte suchý sterilný tampón a jemne masírujte.

Potenciálne riziká a komplikácie

Hoci sú intramuskulárne injekcie relatívne bezpečné, existujú určité riziká a potenciálne komplikácie:

Bolesť a opuch: Po injekcii sa môže vyskytnúť bolesť, začervenanie, opuch alebo podliatina v mieste vpichu. Tieto príznaky sú zvyčajne mierne a dočasné.
Infekcia: Ak nie je dodržaná správna technika a sterilita, môže dôjsť k infekcii v mieste vpichu.
Poškodenie nervu: Nesprávne umiestnenie injekcie môže viesť k poškodeniu nervu, čo sa môže prejaviť bolesťou, necitlivosťou alebo slabosťou v postihnutej oblasti. Poškodenie sedacieho nervu (nervus ischiadicus) je devastujúca komplikácia, hoci nebýva časté.
Alergická reakcia: V zriedkavých prípadoch môže dôjsť k alergickej reakcii na liek.
Ischémia: Nedokrvenosť tkanív, ktorá môže viesť až k nekróze (odumretie tkaniva).
Tvorba jaziev a fibróza: Injekcia liečiva sa môže podieľať na tvorbe jaziev, rozvoji fibrózy (zhusteniu väziva v tkanive), ktorá obmedzuje zväzky nervov a okolité tkanivá a tým aj prietok krvi.
Vazomotorické zmeny: Oneskorené vazomotorické zmeny (nedokrvenie tkanív) s pocitom chladu, začervenanie kože spojené so zápalom a opuchom.

Poškodenie sedacieho nervu (Nervus Ischiadicus)

Chybné podanie intramuskulárnej (intraneurálne) injekcie do sedacieho nervu nebýva časté, ale o to devastujúcejšie bývajú následky poškodenia (aj podanie injekcie v blízkosti nervu býva ničivým spúšťačom závažných komplikácií, patologických zmien). Objavuje sa tak v najchudobnejších, ako aj v najvyspelejších krajinách sveta.

Paradoxom je, že ide o kontraproduktívny výsledok snahy zdravotníka zbaviť pacienta bolesti a ďalších komplikácií.

Nervus ischiadicus (L4-S3) je najdlhší a najsilnejší nerv ľudského tela (priemer 12-20 mm) a je súčasťou najmohutnejšieho nervového pletenca v ľudskom tele krížovej spleti (plexus sacralis): L4-L5, S1-S5. Z panvy vychádza cez otvor foramen infrapiriforme - v blízkosti m. piriformis (hruškovitý sval). Zostupuje po svaloch m. gemellus superior (dvojitý horný sval), m. obturatorius internus (vnútorný zapchávač), m. gemellus inferior (dvojitý dolný sval) a m. quadratus femoris (štvorcovcý sval stehna), zhora ho zakrýva m. gluteus maximus (veľký sedací sval). Premieta sa medzi vnútornú a strednú tretinu spojnice tuber ossis ischii (sedací hrboľ) - trochanter major (veľký chochlík stehennej kosti). Pokračuje po zadnej ploche m. adductor magnus (veľký priťahovač), pod flexormi stehna. Nad vstupom do fossa poplitea (zákolenná jama) sa delí na dve silné vetvy - n. tibialis (píšťalový nerv) a n. Kmeň n. ischiadicus vydáva na stehne rami musculares - pre m. semitendinosus (poloblanitý sval), m. semimembranosus (pološľachovitý sval), pre m. biceps femoris (dvojhlavý sval stehna) a pre časť m. adductor magnus (veľký priťahovač). Rami articulares mieri k puzdru bedrového a kolenného kĺbu.

Patológia poranenia sa prejavuje v mechanickej a chemickej devastácii nervového tkaniva. Veľkosť ihly, uhol vpichu, miesto vpichu (hrúbka svalového a tukového tkaniva) a druh a množstvo použitého liečiva (analgetiká, antibiotiká, anestetiká ...) ovplyvňujú stupeň poškodenia nervového vlákna (axonálna a myelínová degenerácia).

Čo robiť pri komplikáciách?

Ak sa po intramuskulárnej injekcii vyskytnú akékoľvek neobvyklé alebo závažné príznaky, je dôležité vyhľadať lekársku pomoc. V prípade poškodenia nervu je dôležitá včasná diagnostika a liečba, ktorá môže zahŕňať konzervatívnu terapiu (špecifické lieky a fyzioterapia) po dobu 3-6 mesiacov.

Konzervatívna terapia

Konzervatívna terapia pri poškodení sedacieho nervu môže zahŕňať:

Špecifické lieky: Na liečbu neuropatickej bolesti sú účinné vysoké dávky vitamínov skupiny B: B12 (1 500 µg perorálne denne alebo 2 000 µg intramuskulárne 2-krát týždenne), B1 (thiamin) (50 mg) a B6 (pyridoxin) (300 mg perorálne raz denne). Vhodná je kombinácia s diklofenakom vo forme gélu (napr. Voltaren).
Fyzioterapia: Systém cielenej celostnej trakčnej kinezioterapie a špecifické myoskeletálne a myofasciálne techniky s ultrazvukom. Trakčnou automobilizáciou sa regulujú funkcie tkaniva svalov, väzív, ciev, nervov, miechy (kĺzanie tkanív - elasticita).

Riešili sme bolestivé objemné spazmy, periostové body, väzivovú prestavbu. Pozitívne výsledky sme dosiahli Systémom cielenej celostnej trakčnej kinezioterapie a špecifickými myoskeletálnymi a myofasciálnymi technikami s ultrazvukom. Trakčnou automobilizáciou sme regulovali funkcie tkaniva svalov, väzív, ciev, nervov, miechy (kĺzanie tkanív - elasticita). Upravili sme kaspázovú kaskádu (proces apoptózy - programovaná bunečná smrť, likvidácia buniek ohrozujúcich organizmus). Zmobilizovali sme imunitný systém, zvýšený počet makrofágov, aby došlo v príslušnej lokalite k účinnej fragmentácii enzýmami, fagocytóze a k oživeniu a funkčnosti tkanív (svaly, väzy, nervy, cievy).

Pacienti s poranením sedacieho nervu trpia bolesťou vnímanou ako silné vystreľovanie, nepríjemnými pocitmi vo svaloch a pálčivou bolesťou kože pozdĺž distribúcie nervov, slabosťou svalov inervovaných sedacím nervom a jeho vetvami. Neznesiteľná bolesť býva rezistentná (odolná) na analgetickú liečbu. Neurologické následky sa pohybujú od menších prechodných po vážne senzitívne poruchy a znecitlivenie so slabým zotavením až po trvalé ochrnutie. Motorické funkcie bývajú narušené závažnejšie ako neurosenzorické funkcie. Postihnutí nemusia byť schopní chodiť ani sa plaziť.

Niektorí pacienti trpia úplnou poruchou ischiadického nervu v blízkosti hamstringu, kvalitatívne zmenenou citlivosťou na stehne, dolnej bočnej nohe a chodidle. Defektná býva flexia v kolene. V závislosti od poškodenia sedacieho nervu býva postihnutý úsek lýtka. Paralytické naklopenie (deformity) chodidla je spoločná prezentácia z dôvodu defektu dorzálnej a plantárnej ﬂexie, straty funkcie invertorov (prevracačov) pre zadnú časť holene a m. peroneus longus et m.

Ischémia (nedokrvenosť tkanív) je jeden z hlavných patologických mechanizmov intraneurálnej injekcie - vedie až k nekróze (odumretie tkaniva). Injekcia liečiva sa podieľa na tvorbe jaziev, rozvoji fibrózy (zhusteniu väziva v tkanive), ktorá obmedzuje zväzky nervov a okolité tkanivá a tým aj prietok krvi. V postihnutej končatine sa môžu vyskytnúť infekcie, pazúrové prsty, oneskorené vazomotorické zmeny (nedokrvenie tkanív) s pocitom chladu, začervenanie kože spojené so zápalom a opuchom.

Regenerácia nervov

Periférne nervy potrebujú na svoju obnovu a regeneráciu určitý čas. Nástup a intenzita cvičenia majú svoj algoritmus. Ak postupujeme prirýchlo, úroveň bolesti sa môže počas cvičenia zvýšiť (pacient môže cítiť aj mravčenie alebo znecitlivenie). Ale aj zdĺhavé odkladanie cvičenia neprospieva rehabilitácii.

Je dôležité dbať na optimálne množstvá vitamínu C, B12 a cholesterolu, ktoré sú dôležité pre obnovu myelínu, lipidy bohatej štruktúry, ktorá obklopuje axóny nervových buniek. Stratu myelínu môžu spôsobiť zápalové procesy v tele aj metabolické poruchy, zneužívanie návykových látok, najmä alkoholu.

Myelín - na lipidy bohatá (tuková) multilamelárna štruktúra, ktorá obklopuje axóny nervových buniek, aby ich izolovala a zvýšila rýchlosť šírenia elektrických impulzov (akčných potenciálov) pozdĺž axónu. Schwannove bunky vylučujú myelín, zatiaľ čo myelínové puzdro slúži ako elektrický izolátor, ktorý urýchľuje prenos signálu cez neuróny.

Intramuskulárna injekcia pri alergickej reakcii

V prípade náhlej život ohrozujúcej alergickej reakcie (anafylaktický šok) po pichnutí alebo uštipnutí hmyzom, po jedle alebo liekoch alebo fyzickej námahe sa používa liek určený na intramuskulárne podanie do anterolaterálnej oblasti stehna. Je prispôsobený tak, aby sa dal aplikovať cez odev alebo priamo cez kožu. Liek sa nesmie aplikovať do sedacieho svalu. Odporúča sa masáž v mieste podania injekcie na urýchlenie vstrebávania.

AKIS Plus

AKIS Plus injekčný roztok je nesteroidový liek s výraznými analgetickými/protizápalovými účinkami. Je to inhibítor syntézy prostaglandínov (cyklooxygenázy). Sodná soľ diklofenaku in vitro nepotláča biosyntézu proteoglykánov v chrupavke pri koncentráciách zodpovedajúcich koncentráciám dosiahnutých u ľudí.

Na bolesti miernej a strednej intenzity môže byť postačujúca nižšia dávka. Dávka 75 mg môže byť nevyhnutná pri silnej bolesti, ako je renálna kolika. Výnimočne a v závažných prípadoch sa môže po 6 hodinách podať druhá dávka 75 mg. Ak sa vyžaduje viac ako jedna injekcia AKISU Plus za deň, (až do maximálnej dennej dávky 150 mg), odporúča sa pri následných injekciách zmeniť miesto aplikácie injekcií.

Pri intramuskulárnej injekcii sa musia dodržať nasledovné pokyny, aby nedošlo k poškodeniu nervu alebo iného tkaniva v mieste vpichu. Musí sa podať hlboká intragluteálna injekcia do horného vonkajšieho kvadrantu sedacieho svalu. Ak sú potrebné dve injekcie za deň, odporúča sa, aby sa druhá injekcia podala do inej časti glutea. Injekcia sa musí podať do podkožného tkaniva, prednostne do hornej časti sedacieho svalu alebo do hornej časti stehna. Ak sú potrebné dve injekcie za deň, odporúča sa meniť miesto podania injekcie medzi sedacím svalom a stehnom. Ihla sa musí plne zaviesť do hrúbky kožnej riasy, ktorá sa vytvorí medzi palcom a ukazovákom. Je potrebné dbať na to, aby sa nevniklo do cievy. Liek sa má injikovať pomaly a stálou rýchlosťou.

Tak ako u iných NSAID môže v zriedkavých prípadoch dôjsť aj k alergickým reakciám vrátane anafylaktických/anafylaktoidných reakcií na diklofenak bez predchádzajúcej expozície lieku. Reakcie z precitlivenosti môžu dokonca vyústiť do Kounisovho syndrómu, závažnej alergickej reakcie, ktorá môže viesť k infarktu myokardu.

Reakcie v mieste podania injekcie boli hlásené po intramuskulárnom podaní diklofenaku vrátane nekrózy v mieste vpichu a embolia cutis medicamentosa, známej aj ako Nicolauov syndróm (najmä po neúmyselnom subkutánnom podaní).

Pri všetkých NSAID, vrátane diklofenaku, bolo hlásené gastrointestinálne krvácanie, ulcerácia a perforácia, ktoré môžu byť fatálne a môžu sa vyskytnúť kedykoľvek počas liečby s varovnými príznakmi alebo bez nich alebo anamnézy závažných gastrointestinálnych príhod.

Používanie NSAID vrátane diklofenaku môže súvisieť so zvýšeným rizikom gastrointestinálneho anastomotického leaku (presakovania). Starostlivý lekársky dohľad sa vyžaduje pri predpisovaní diklofenaku pacientom s poruchou funkcie pečene, pretože môže dôjsť k exacerbácii ich ochorenia. Tak ako pri iných NSAID vrátane diklofenaku, môže dôjsť k zvýšeniu hodnôt jedného alebo viacerých pečeňových enzýmov.

Pomocná látka HPβCD sa prednostne eliminuje obličkami glomerulárnou filtráciou. Pacienti so závažnou poruchou funkcie obličiek (definovanou ako klírens kreatinínu pod 30 ml/min) preto nemajú byť liečení AKISOM Plus injekčný roztok.

V súvislosti s liečbou NSAID boli veľmi zriedkavo hlásené závažné kožné reakcie, niektoré z nich fatálne, vrátane exfoliatívnej dermatitídy, Stevensovho-Johnsonovho syndrómu a toxickej epidermálnej nekrolýzy.

Údaje z klinických skúšaní a epidemiologické údaje naznačujú, že používanie diklofenaku (najmä vo vysokých dávkach 150 mg/deň a v dlhodobej liečbe) môže byť spojené s malým zvýšením rizika arteriálnych trombotických príhod (napr. infarkt myokardu alebo mozgová príhoda).

U pacientov s astmou, sezónnou alergickou nádchou, edémom nosovej sliznice (napr. nosové polypy), chronickou obštrukčnou chorobou pľúc alebo chronickými infekciami respiračného traktu (najmä ak sú pridružené k symptómom podobným alergickej nádche) sú reakcie na NSAID, ako je exacerbácia astmy (tzv. intolerancia na analgetiká/analgetická astma), Quinckeho edém alebo žihľavka, častejšie ako u iných pacientov.

AKIS Plus sa nesmie podávať dlhšie ako 2 dni. Po 2 dňoch sa má preskúmať potreba alternatívneho NSAID a ak je dlhodobá liečba NSAID potrebná, pacienti sa musia monitorovať na prejavy renálnej a hepatálnej dysfunkcie a krvný obraz mimo normy.

Bolo zaznamenané, že NSAID zvyšujú hladiny lítia znížením renálneho vylučovania lítia. Pri súbežnom užívaní môže diklofenak zvýšiť plazmatické koncentrácie digoxínu.

NSAID môžu znižovať antihypertenzívny účinok diuretík a iných antihypertenzív (napr. betablokátorov, inhibítorov angiotenzín konvertujúceho enzýmu (ACE)). U niektorých pacientov s oslabenou funkciou obličiek (napríklad u dehydrovaných pacientov alebo starších pacientov s poruchou funkcie obličiek) môže súbežné podávanie inhibítora ACE alebo antagonistov angiotenzínu-II a liečiv, ktoré blokujú cyklooxygenázu, viesť k ďalšiemu zhoršeniu funkcie obličiek vrátane možného akútneho zlyhania obličiek, ktoré je zvyčajne reverzibilné.

Antikoagulanciá a heparín (podávané starším pacientom alebo pacientom v liečebných dávkach): Odporúča sa opatrnosť, pretože súbežné podávanie s NSAID môže zvýšiť riziko krvácania inhibíciou funkcie krvných doštičiek a poškodením gastroduodenálnej sliznice. NSAID môžu zvyšovať účinky antikoagulancií, ako je warfarín a heparín. Heparín sa neodporúča podávať starším pacientom alebo pacientom v liečebných dávkach. Ak sa súbežnému podávaniu nedá zabrániť, odporúča sa starostlivo monitorovať medzinárodný normalizovaný pomer (international normalized ratio - INR).

Klinické skúšania preukázali, že sa diklofenak môže podávať spolu s perorálnymi antidiabetikami bez toho, aby ovplyvnil ich klinický účinok. Ojedinele však boli hlásené hypoglykemické a hyperglykemické účinky vyžadujúce zmeny v dávkovaní antidiabetík v priebehu liečby diklofenakom.

Diklofenak môže inhibovať tubulárny renálny klírens metotrexátu a zvyšovať hladiny metotrexátu. Opatrnosť sa odporúča pri podávaní NSAID vrátane diklofenaku menej ako 24 hodín pred alebo po liečbe metotrexátom, pretože koncentrácie metotrexátu v krvi môžu stúpať a toxicita tohto liečiva sa môže zvýšiť. V priebehu prvých niekoľkých týždňov tejto kombinácie sa odporúča týždenné monitorovanie krvného obrazu.

Súbežné podávanie NSAID a deferasiroxu môže zvýšiť riziko gastrointestinálnej toxicity. Kolestipol a kolestyramín: Tieto liečivá môžu vyvolať oneskorenie alebo zníženie absorpcie diklofenaku.

Možné zvýšené riziko nefrotoxicity, ak sa NSAID podávajú spolu s takrolimom. Zvýšené riziko hematologickej toxicity, ak sa NSAID podávajú spolu so zidovudínom.

Inhibícia syntézy prostaglandínov môže nepriaznivo ovplyvňovať tehotenstvo a/alebo embryofetálny vývin. Od 20. týždňa tehotenstva môže užívanie diklofenaku spôsobiť oligohydramnión v dôsledku poruchy funkcie obličiek. Táto situácia sa môže objaviť krátko po začatí liečby a po jej ukončení je zvyčajne reverzibilná. Preto sa počas prvého a druhého trimestra tehotenstva AKIS Plus nemá podávať, pokiaľ to nie je jednoznačne nevyhnutné. Po expozícii diklofenaku počas niekoľkých dní od 20. gestačného týždňa sa má zvážiť predpôrodné monitorovanie zamerané na oligohydramnión a zúženie ductus arteriosus.

Tak ako iné NSAID aj diklofenak prechádza do materského mlieka v malých množstvách. Tak ako v prípade iných NSAID, môže používanie diklofenaku poškodiť fertilitu žien, preto sa neodporúča ženám, ktoré sa snažia otehotnieť.

Údaje z klinických skúšaní naznačujú, že používanie injekčného roztoku diklofenaku je spojené s reakciami v mieste vpichu, ako sú bolesť a hematómy, frekvencia nežiaducich udalostí v mieste vpichu bola signifikantne nižšia pri dávke 25 a 50 mg ako pri dávke 75 mg.

Známe nežiaduce reakcie s liekom AKIS Plus po intramuskulárnom a subkutánnou podávaní boli reakcie v mieste podania injekcie, často spôsobené samotným procesom podávania, vrátane bolesti v mieste podania injekcie, erytém a vyrážka.

Neexistuje typický klinický obraz následkom v dôsledku predávkovania diklofenakom. Predávkovanie môže vyvolať symptómy ako je vracanie, gastrointestinálna hemorágia, hnačka, závraty, tinitus alebo kŕče.

Analgetická účinnosť AKISU Plus 25, 50 a 75 mg injekčného roztoku bola hodnotená v dvoch pilotných štúdiách pri liečbe bolesti zubov. V jednej štúdii sa porovnával analgetický účinok subkutánne podaného AKISU Plus 25, 50 a 75 mg/ml s placebom. AKIS Plus vo všetkých silách vyvolal štatisticky významne vyššiu úľavu od bolesti (meranú pomocou vizuálnej analógovej škály bolesti, VAS) v porovnaní s placebom (p < 0,001). V druhej štúdii liečby bolesti zubov sa porovnával analgetický účinok subkutánne podaného AKISU Plus 75 mg/...